呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的最佳防控實(shí)踐

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最佳防控實(shí)踐

醫(yī)院感染管理科蘇丹霞定義呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（Ventilator-associatedpneunomia,VAP)是指建立人工氣道（氣管切開/插管）同時(shí)接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。CentersforDiseaseControlandPrevention.NHSHmanual:patientsafetycomponentprotocols[EB/OL].[2012-03-05].VAP的疾病負(fù)擔(dān)Meta分析1990~2004延長(zhǎng)入住ICU日6.1天9篇有關(guān)死亡率的文獻(xiàn)費(fèi)用增加1~4萬美元9篇有關(guān)死亡率的文獻(xiàn)

歸因死亡率15~50%VAP的發(fā)病率國內(nèi)研究研究者調(diào)查年份場(chǎng)所數(shù)量發(fā)病率發(fā)病密度（%）(例/千機(jī)械通氣日）宋海晶201033（全國）39.8150.36謝多雙2007.1~2009.617（湖北）20.828.9TaoL.2004.9~2009.1270（上海）

20.8國際指南一致推薦的VAP預(yù)防控制措施措施WHOCDC/HICPACNICESHEA/IDSAERS/ESCMIDAPIC200220032008200820092009員工培訓(xùn)是是ⅠA是是感染監(jiān)測(cè)是是ⅠB是ⅡA是是手衛(wèi)生是是是是是是減少設(shè)備污染是是ⅠA是ⅠA是無創(chuàng)通氣是Ⅱ是ⅢB是是盡早拔管是是Ⅱ是是是經(jīng)口插管是ⅠB是是是床頭抬高是是Ⅱ是是是是聲門下分泌物吸引是是Ⅱ是是是是口腔衛(wèi)生是Ⅱ是是ⅠA是是氣囊壓力至少20cm以上是是是避免胃膨脹

是

是

VAP主要發(fā)生機(jī)制

VAP預(yù)防策略預(yù)防誤吸減少消化道微生物定植一般預(yù)防(手衛(wèi)生、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)）使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除氣囊壓力應(yīng)在20cmH20以上誤吸預(yù)防----氣囊管理床頭抬高30-45度仰臥位是VAP的重要危險(xiǎn)因素半臥位可有效預(yù)防VAP半臥位的度數(shù)是影響預(yù)防效果的重要因素

仰臥位是VAP的重要危險(xiǎn)因素

氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)分泌物時(shí)間依賴性胃、咽、氣管微生物分離相同率

平均放射性計(jì)數(shù)30min300min

仰臥位組4154cpm298cpm2592cpm68%半臥位組954cpm103cpm216cpm32%仰臥位及其保持仰臥位的時(shí)間是胃內(nèi)容物誤吸的潛在危險(xiǎn)因素半臥位可有效預(yù)防VAP1996年~2001年所有有關(guān)VAP預(yù)防的前瞻性對(duì)照研究顯示：半臥位是由強(qiáng)烈證據(jù)支持的預(yù)防實(shí)踐之一建議無禁忌的所有患者均應(yīng)選擇半臥位半臥位的度數(shù)是

影響預(yù)防效果的重要因素1995年~2007年有關(guān)體位對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)meta分析顯示：機(jī)械通氣患者床頭抬高15-30度對(duì)VAP預(yù)防沒有效果多數(shù)沒有觀察到半臥位預(yù)防效果的，可能由于床頭抬高度數(shù)沒有達(dá)到要求所致提高半臥位的依從性APIC指南建議從以下五個(gè)方面做起：1、在患者床頭的墻上張貼半臥位提醒海報(bào)2、對(duì)半臥位的依從性定期進(jìn)行反饋3、將患者的床頭抬高添加到患者的每日目標(biāo)核查表中4、使用膠帶在床頭抬高45度處做上標(biāo)記5、在ICU記錄上標(biāo)注床頭抬高減少口腔粘膜上皮微生物定植口腔粘膜上皮細(xì)胞纖維連結(jié)素阻斷革蘭氏陰性桿菌定植機(jī)械通氣患者纖維連接素被蛋白酶分解，革蘭氏陰性桿菌容易粘附并定植做好口腔衛(wèi)生建議使用消毒劑，不建議用抗菌藥物口腔衛(wèi)生的溶液目前推崇2%的氯己定最佳口腔衛(wèi)生頻率(APIC指南建議):使用消毒劑每2-4h進(jìn)行1次口腔衛(wèi)生每6h刷牙1次口腔衛(wèi)生方法擦拭法：質(zhì)量不高沖洗法：替代擦拭法刷牙：非常值得推薦消化道脫污染目前不推薦應(yīng)激性潰瘍防治藥物（PPI，H2RA，硫糖鋁）權(quán)衡利弊，慎重選擇減少消化道微生物定植一般預(yù)防減少設(shè)備污染手衛(wèi)生無創(chuàng)通氣盡早拔管每日評(píng)估員工培訓(xùn)目標(biāo)監(jiān)測(cè)減少設(shè)備污染呼吸機(jī)外置回路：呼吸機(jī)螺紋管濕化器積液杯霧化器氣囊復(fù)蘇器設(shè)備污染呼吸機(jī)使用24h后30個(gè)呼吸機(jī)管道冷凝水檢測(cè)結(jié)果冷凝水形成速度平均30ml/h（10-60ml/h)細(xì)菌產(chǎn)生速度2×105cfu/ml/24h檢出菌與使用患者痰培養(yǎng)一致設(shè)備污染14例ICU患者51份標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果氣囊復(fù)蘇器部位細(xì)菌檢出率外表100%進(jìn)出口96.10%內(nèi)部11.80%檢出菌與使用患者痰培養(yǎng)98%一致結(jié)果提示呼吸機(jī)外置回路以及機(jī)械通氣過程中產(chǎn)生的冷凝水細(xì)菌污染非常嚴(yán)重。正常情況下，人體下呼吸道被認(rèn)為是無菌體腔，如果呼吸機(jī)外置回路以及