處方書寫的內(nèi)容點(diǎn)評及示例(1118整理)

處方書寫的內(nèi)容、點(diǎn)評及例如上海醫(yī)院藥房二0一0年十月一、處方書寫的內(nèi)容法律依據(jù)：07年2月衛(wèi)生部第53號令：?處方管理方法?自2007年5月1日起施行。包括處方前記、正文、后記三局部處方前記：應(yīng)注意不能缺項(xiàng)，消除空白窗口！正文：以Rp或R〔拉丁文Recipe“請取〞的縮寫〕標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等〔具體見下述〕處方后記：目前我院處方常見問題有：醫(yī)師漏簽名、收費(fèi)未蓋章，藥師未雙簽名。處方書寫規(guī)那么1、處方記載的患者一般工程應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。4、處方一律用標(biāo)準(zhǔn)的中文或英文名稱書寫。藥品用法可用標(biāo)準(zhǔn)的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑〞“自用〞等模糊不清字句。5、患者年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。6、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。7、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使〞的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。16、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。17、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄?！惨陨险孕l(wèi)生部?處方管理方法?，劃線局部為醫(yī)師處方中易忽略之處。〕二、處方點(diǎn)評及監(jiān)督管理法規(guī)依據(jù)目的組織管理實(shí)施處方點(diǎn)評結(jié)果點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)對醫(yī)師的處分規(guī)定法規(guī)依據(jù)2021年2月發(fā)布衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2021〕28號目的：標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療平安。組織管理醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會〔組〕和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。實(shí)施根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對處方書寫的標(biāo)準(zhǔn)性及藥物臨床使用的適宜性〔用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等〕進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原那么，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。

不合理處方包括不標(biāo)準(zhǔn)處方用藥不適宜處方超常處方不標(biāo)準(zhǔn)處方：〔一〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識別的；〔二〕醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；〔三〕藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；〔四〕新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔五〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；〔六〕未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；〔七〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；〔八〕用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；〔九〕處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；〔十〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；〔十一〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔十二〕無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；〔十三〕開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；〔十四〕醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;〔十五〕中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：〔一〕適應(yīng)證不適宜的；〔二〕遴選的藥品不適宜的；〔三〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔四〕無正當(dāng)理由不首選國家根本藥物的；〔五〕用法、用量不適宜的；〔六〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔七〕重復(fù)給藥的；〔八〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔九〕其它用藥不適宜情況的。超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)

對醫(yī)師的處分規(guī)定衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?醫(yī)院處方點(diǎn)評管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2021〕28號：第二十五條開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)、批評：一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者，離職培訓(xùn)；造成嚴(yán)重?fù)p害的，按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處分。衛(wèi)生部通報(bào)的不合理用藥處方及

不良反響例衛(wèi)生部通報(bào)的不合理處方及產(chǎn)生的不良反響例

問題一

超適應(yīng)癥用藥

典型病例

患者，女性，17歲，因胃腸型感冒來院就診，頭孢曲松鈉皮試陰性后，給予頭孢曲松鈉2g，靜脈滴注。用藥至30ml時(shí)出現(xiàn)胸悶，氣促，紫紺，皮膚濕冷，意識模糊，脈搏細(xì)速，血壓測不到，雙肺可聞及大量干濕性啰音，心率112次/分，心音低鈍。立即停用頭孢曲松鈉，給予對癥治療，10分鐘后自覺病癥好轉(zhuǎn)。

專家分析

頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和局部敏感的革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中超適應(yīng)癥用藥約占嚴(yán)重病例報(bào)告總數(shù)的10％。

問題二

配伍禁忌用藥

典型病例

患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg參加0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。

專家分析

頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。

問題三

禁忌癥用藥

典型病例

患者，女性，35歲，既往有青霉素過敏史。因下肢蚊蟲叮傷繼發(fā)感染給予頭孢曲松鈉3g參加0.9％氯化鈉300ml靜脈滴注。大約2分鐘后，病人主訴氣急喉癢，全身不適，立即停止輸液，并給予相關(guān)藥品搶救，15分鐘后患者死亡。

專家分析

頭孢曲松鈉說明書【禁忌】和【本卷須知】中，已明確注明禁用于對頭孢菌素過敏的病人。“使用本品前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，對青霉素過敏者可能會對本品產(chǎn)生交叉過敏反響，應(yīng)慎用〞。國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析顯示，存在過敏體質(zhì)或?qū)︻^孢曲松鈉、青霉素過敏者的用藥情況，并導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果。

問題四

圍手術(shù)期不合理用藥

典型病例

患者，男性，34歲，因腎結(jié)石行體外碎石術(shù)后，給予頭孢曲松鈉2g參加葡萄糖氯化鈉注射液250ml靜脈點(diǎn)滴。滴注10ml時(shí)，患者自覺心悸、惡心、嘔吐，紫紺，測血壓80/50mmHg，立即停止輸液，給予吸氧、地塞米松10mg靜脈注射。10分鐘后，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、牙關(guān)緊閉，立即給予針對性治療，上述病癥緩解。

專家分析

圍手術(shù)期用藥應(yīng)遵守?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南?

等相關(guān)要求。國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，頭孢曲松鈉嚴(yán)重病例報(bào)告中圍手術(shù)期用藥的有46例，主要存在用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、高起點(diǎn)用藥或無適應(yīng)癥用藥、長療程用藥等問題，由此可造成嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

問題五

新生兒高膽紅素血癥用藥

典型病例

患兒，男性，出生9天，因新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉0.3g參加生理鹽水20ml、茵梔黃10ml參加10％葡萄糖注射液20ml以及維生素C

0.25g、維生素B6

25mg、ATP10mg、輔酶