關(guān)于膿毒癥,膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征的幾個觀點

關(guān)于膿毒癥,膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征的幾個觀點北京兒童醫(yī)院ICU流行病學(xué)Sepsis是非心臟ICU的最主要死亡原因美國75萬病例/年,死亡>600人/天,50-70%存活率,世界1400萬人/天死于膿毒癥MODS/MOF是膿毒癥的主要死因.巴塞羅那宣言2002年10月,歐洲危重癥協(xié)會和國際膿毒癥論壇提出呼吁采取措施減少膿毒癥,5年內(nèi)將死亡率降低25%膿毒癥定義1992年美國胸科和危重癥協(xié)會定義:膿毒癥=感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥=膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克=膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的休克膿毒癥定義臨床上有許多病例具有敗血癥的臨床表現(xiàn),但血培養(yǎng)可以為陰性,國外稱為Sepsis病原多為G+,G-,病毒,立克次體,真菌,微生物分子信號,毒素的全身播散也可導(dǎo)致Sepsis:宿主對微生物感染的全身性炎癥有時也稱為SIRS,Sepsis常由病原微生物所致,SIRS多由其他因素而致,如急性胰腺炎,創(chuàng)傷,燒傷,缺氧膿毒癥的病原菌原發(fā)病灶常在肺,泌尿生殖道,肝膽胃腸道,皮膚,軟組織20%-30%病人找不到原發(fā)灶醫(yī)院侵入性操作使院內(nèi)血源性感染最常見,主要為凝固酶陰性的葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,腸球菌,真菌(死亡率50%)G-桿菌最常見,大部分為胃腸道內(nèi)的正常菌叢,從胃腸道遷移,播散到鄰近組織發(fā)病機(jī)制SIRS的實質(zhì)是機(jī)體過多釋放的多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,使許多生理生化及免疫通路被激活,引起炎癥免疫失控和免疫紊亂SIRS的發(fā)生發(fā)展取決于:刺激的大小和機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱發(fā)病機(jī)制SIRS是機(jī)體對各種刺激失控反應(yīng);機(jī)體在啟動炎癥反應(yīng)的同時,抗炎癥反應(yīng)也同時發(fā)生.正常的炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大,促進(jìn)組織修復(fù);但過度炎癥反應(yīng)對人體有害從炎癥反應(yīng),SIRS,Sepsis,到多器官功能衰竭體內(nèi)發(fā)生的五種炎癥免疫反應(yīng)為:局部炎癥反應(yīng),有限的全身反應(yīng),失控的全身反應(yīng),過度免疫抑制,免疫失衡5種炎癥免疫反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)(localresponse)炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對等,僅形成局部反應(yīng)有限的全身反應(yīng)(initialsystemicresponse)炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重,形成全身反應(yīng),但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng)(massivesystemicinflammation)炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡,形成過度炎癥反應(yīng),即SIRS過度免疫抑制(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征,導(dǎo)致免疫功能降低,對感染易感性增強(qiáng)引起全身感染,出現(xiàn)sepsis免疫失衡(immunologicdissonance)即失代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(mixedantagonistresponsesyndrome,MARS),造成免疫失衡,導(dǎo)致MODS發(fā)病機(jī)制SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病嚴(yán)重感染時細(xì)菌病毒激活單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞,釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素?zé)o論感染或非感染因素均可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素,如TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8等,激活粒細(xì)胞,使內(nèi)皮細(xì)胞受損,血小板黏附,進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物,在體內(nèi)形成瀑布效應(yīng)(cascadeeffects)樣連鎖反應(yīng),引起組織細(xì)胞損傷,隨病情發(fā)展,惡化,出現(xiàn)MODS臨床表現(xiàn)原發(fā)病與誘因:感染,中毒,窒息,炎癥,低氧血癥,低灌注,再灌注損傷等,由感染引起的SIRS稱為sepsis臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):原發(fā)病+兩個加快,兩個異常,兩高一低一過度兩個加快,兩個異常:呼吸,心率加快,體溫與外周血白細(xì)胞總數(shù)或分類異常兩高:兩高:A機(jī)體呈高代謝狀態(tài);高氧耗量,通氣量增加,高血糖,蛋白質(zhì)分解代謝增加,呈負(fù)氮平衡;B高動力循環(huán)狀態(tài):高心輸出量和低外周阻力一低一過度:A一低:臟器低灌注:,低氧血癥,急性神志改變?nèi)缗d奮,煩躁不安或嗜睡,少尿,高乳酸血癥;B一過度:即過度炎癥反應(yīng)使血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8等的含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白高于正常臨床分期分6期全身感染或膿毒癥:T異常增高或過低;P加快,R加快;WBC異常,增加或減少膿毒癥綜合癥:全身感染或膿毒癥加以下任何一項:A精神狀態(tài)異常;B低氧血癥;C高乳酸血癥;D少尿早期膿毒癥休克(earlysepticshock):膿毒癥休克+血壓下降,微循環(huán)充盈差,對輸液和(或)藥物治療反應(yīng)良好難治性膿毒癥休克(refractorysepticshock):膿毒癥休克+血壓下降,微循環(huán)充盈差持續(xù)>1H,需用正性血管活性藥物MODS發(fā)生DIC,ARDS,肝,腎及腦功能障礙及其中的任何組合死亡實驗室檢查血培養(yǎng):是膿毒癥診斷的金指標(biāo).三套血培養(yǎng)(陽性率99%),但膿毒癥休克病人血培養(yǎng)陽性率50-60%感染病灶的尋找及采取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本,如:尿液,膿液,皮膚病灶切片,深靜脈導(dǎo)管等凝血及免疫方面的研究:DIC與炎癥級聯(lián)反應(yīng)在嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病過程中是密不可分的.凝血功能異常,炎癥網(wǎng)絡(luò)及微生物直接細(xì)胞毒作用共同構(gòu)成嚴(yán)重膿毒癥復(fù)雜的病理生理過程膿毒癥沒有特異性標(biāo)志物:CRP,降鈣素,細(xì)胞因子都不能作為膿毒癥的標(biāo)志物今后發(fā)展:DNA芯片技術(shù)作為提供病程的預(yù)告SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38C或<36C心率大于各年齡組均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差呼吸大于各年齡組均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差或PaCO2<4.3KPa(32mmHg)白細(xì)胞總數(shù)>12.0x109或<4.0x109,或桿狀核細(xì)胞>0.10除經(jīng)典的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥可能的生理學(xué)變化還包括:精神狀態(tài),少尿,皮膚表現(xiàn),低血糖,血小板減少.簡稱為:PIRO,即P-膿毒癥易感性生理學(xué)改變;I-引起膿毒癥的感染證據(jù);R-對感染的反應(yīng);O-器官功能衰竭膿毒癥的臨床處理治療原則:對癥處理為主,治療的關(guān)鍵是防止,處理休克和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),早期干預(yù)臟器功能障礙膿毒癥的臨床處理生命體征的監(jiān)護(hù):連續(xù)監(jiān)測心率,心律,呼吸(節(jié)律,頻率)監(jiān)測BP,CRT,體溫,SPo2或/和血氣分析,在BP下降且對治療反應(yīng)不佳時應(yīng)監(jiān)測CVP重要臟器功能的監(jiān)測階段性(數(shù)小時,每天)監(jiān)測:凝血功能和DIC指標(biāo),血尿素氮和肌酐;記錄每次尿量;必要時每日檢查眼底早期發(fā)現(xiàn)腦水腫,如有呼吸困難連續(xù)拍片以確定ALL/ARDS監(jiān)測項目中以血壓和尿量最為重要,可反映是否達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS膿毒癥的臨床處理治療上的幾個問題1抗感染A全身抗感染治療:2種以上的抗菌素靜脈輸入B腸道局部滅菌selectivedecontaminationofdigestivetreat,SDDT)選擇性清腸療法()有效防止腸道細(xì)菌的驅(qū)動作用,如慶大,甲硝唑

膿毒癥的臨床處理2免疫保護(hù)治療:IVIG200-400mg/kg.dx5d減少MODS的發(fā)生降低SIRS死亡率3清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子:A

連續(xù)腎替代療法可除去部分炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如CVVH(與流率有關(guān),一般要求流率>30L/kg),CVVHDF(與透析膜的飽和度有關(guān)),兩者要求運轉(zhuǎn)24-48H以上B血漿置換:去除炎癥因子和細(xì)胞因子的作用差,但可補(bǔ)充一部分凝血因子和抗體膿毒癥的臨床處理4抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子A非甾體類藥物:可降溫,也可部分抑制炎癥因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASPB腎上腺皮質(zhì)激素:小劑量DEX0.2-0.5mg/kg.dC炎癥介質(zhì)單克隆抗體:較成熟的是TNF-α抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖(LPS)抗體,療效肯定,其他如