手術(shù)室流程現(xiàn)狀與改進(jìn)措施

手術(shù)室流程現(xiàn)狀與改進(jìn)措施

隨著人們醫(yī)療需求的增加，等待手術(shù)的患者越來越多。一些醫(yī)院的手術(shù)患者也有負(fù)負(fù)荷手術(shù)，但等待手術(shù)患者的隊(duì)列持續(xù)幾個月。同時,手術(shù)室占有醫(yī)院大量醫(yī)療資源,其工作質(zhì)量、效率、效益及流程的優(yōu)化直接影響整個醫(yī)院運(yùn)營管理。盡管許多醫(yī)院管理者已將手術(shù)室管理放到舉足輕重的地位,由于管理模式和管理方法越來越不適應(yīng)“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念,因此,手術(shù)室管理特別是預(yù)約手術(shù)患者等待時間長的問題,仍是醫(yī)院管理者亟待解決的問題。1精益管理的實(shí)踐精益管理理念起源于20世紀(jì)50年代日本豐田汽車公司發(fā)明的獨(dú)特精益生產(chǎn)方式(TPS),20世紀(jì)90年代國外一些醫(yī)院已經(jīng)開始用精益管理思想探索改善醫(yī)療流程問題,如今國外大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員已成功地將精益原則應(yīng)用于醫(yī)院管理實(shí)踐中,并起到積極作用。國內(nèi)一些醫(yī)院也逐漸開始了精益管理的嘗試,在降低成本、提高質(zhì)量、增加效率、改進(jìn)流程、減少無價(jià)值的服務(wù)和等待時間等方面均產(chǎn)生了良好的效果。精益醫(yī)療的基本原則是:關(guān)注患者、注重價(jià)值、縮短就診時間,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)改善且尊重他人。即醫(yī)院應(yīng)以患者為中心實(shí)施服務(wù),在提高患者滿意度的同時兼顧醫(yī)護(hù)人員利益,并以提高服務(wù)質(zhì)量、降低成本、減少和縮短不必要的醫(yī)療程序和等待時間,使患者和醫(yī)院均能實(shí)現(xiàn)以最小資源投入獲得盡可能多的價(jià)值。精益醫(yī)療是一個動態(tài)過程,需要在每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的每個環(huán)節(jié)和步驟上都能重新思考工作流程,消除浪費(fèi),提高工作質(zhì)量和效率。2測量模型define遵循著名精益六西格瑪?shù)腄MAIC方法,即:定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(jìn)(Improve)和控制(Control)。2.1確定醫(yī)療設(shè)計(jì)的實(shí)施2.2了解流程，收集數(shù)據(jù)，繪制價(jià)值流圖2.4醫(yī)療領(lǐng)域的改善2.5加強(qiáng)設(shè)計(jì)結(jié)果的控制控制3精細(xì)醫(yī)療的應(yīng)用3.1創(chuàng)建值流圖vsm，值stream3.2影響手術(shù)次數(shù)的因素3.2.2影響手術(shù)間利用率對手術(shù)數(shù)量的影響3.2.3其他因素對手術(shù)量的影響3.3關(guān)于改進(jìn)工作的建議3.3.1外科患者的平均住院時間減少了一天3.3.2縮短10分鐘的術(shù)后時間3.3.3調(diào)整現(xiàn)有的手術(shù)計(jì)劃3.3.4手術(shù)的開始時間應(yīng)超過30分鐘3.3.5精益管理項(xiàng)目的選定、組織機(jī)構(gòu)和實(shí)施小組等提高關(guān)鍵環(huán)節(jié)在實(shí)施精益醫(yī)療基本步驟的同時,還應(yīng)將所監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),明確關(guān)鍵影響因素確定改進(jìn)措施并進(jìn)行測試。同時,還要建立標(biāo)準(zhǔn)化及考核指標(biāo)體系,采取控制方法固化改進(jìn)措施,使得整個精益醫(yī)療管理達(dá)到既定成效。在醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源條件下,以更好地滿足患者期望為目標(biāo),找出醫(yī)療服務(wù)中無法有效實(shí)現(xiàn)患者愿望最集中的問題,結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定精益管理的項(xiàng)目和范圍以及最終目標(biāo)。同時,建立一個由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)、中層管理人員,以及日常該項(xiàng)目工作的醫(yī)護(hù)人員組成的跨部門、協(xié)同合作、高效、創(chuàng)新且務(wù)實(shí)的項(xiàng)目實(shí)施小組,同時也形成提供學(xué)習(xí)知識和溝通交流的平臺。實(shí)施小組應(yīng)親臨一線了解所選項(xiàng)目為患者診療服務(wù)的核心流程并觀察核心細(xì)節(jié),根據(jù)實(shí)際診療路徑及操作步驟、流程等,用結(jié)構(gòu)圖的方式將每項(xiàng)工作從開始到完成的全部活動繪制價(jià)值流圖,初步找出項(xiàng)目實(shí)施流程中的與提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、合理檢查治療、控制病種費(fèi)用和降低等待時間等相悖的環(huán)節(jié)。2.3精益醫(yī)療reasoc參照精益醫(yī)療中提出的多種浪費(fèi)形式,即在醫(yī)療質(zhì)量缺陷、服務(wù)等待時間長、流程復(fù)雜多余、過度醫(yī)療、重復(fù)問診、醫(yī)療保障滯后等方面,采用多種方法進(jìn)一步分析測算,找出影響流程的關(guān)鍵因素或出現(xiàn)問題的根本原因,并識別出能給患者帶來增值服務(wù)的活動。針對發(fā)現(xiàn)的問題剔除醫(yī)療服務(wù)過程中因流程、環(huán)節(jié)問題出現(xiàn)患者檢查治療等待時間延長、臨床路徑不合理造成的平均住院日增加、病種費(fèi)用增長、藥費(fèi)比例過高,操作不規(guī)范造成院內(nèi)感染率增加等浪費(fèi),采用精益管理5s法,即整理(Seiri,區(qū)分必須與非必須工作區(qū)域、區(qū)別必備與非必備醫(yī)療物資);整頓(Setton,定點(diǎn)、計(jì)時、記錄發(fā)放、回收醫(yī)療物資);清掃(Seiso,保持醫(yī)療場所及設(shè)備整潔、區(qū)分各類垃圾);清潔(Seiketsu,員工必須保持上述三種規(guī)則并將其公開化、制度化);素養(yǎng)(Shitske,培養(yǎng)員工遵守制度和標(biāo)準(zhǔn)),選擇最佳改進(jìn)措施。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)實(shí)施效果符合管理的預(yù)期時,需將醫(yī)療服務(wù)過程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,建立提高醫(yī)療質(zhì)量與降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。同時,對所開展精益醫(yī)療的項(xiàng)目使用PDCA方法進(jìn)行持續(xù)檢控,即:按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、行動四個階段對實(shí)施精益醫(yī)療的項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療成本降低的全過程持續(xù)監(jiān)控。某大型綜合性醫(yī)院手術(shù)量增長較慢且呈下降趨勢,這個問題成為影響醫(yī)院運(yùn)營的瓶頸,因此將手術(shù)室流程實(shí)施精益醫(yī)療管理。醫(yī)院組建了由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)工程等各類人員參加的項(xiàng)目專項(xiàng)小組,通過對手術(shù)室實(shí)地觀察,醫(yī)護(hù)人員訪談,數(shù)據(jù)收集,對婦產(chǎn)科和骨科的手術(shù)室流程進(jìn)行評估,繪制價(jià)值流程圖(圖1-圖3);其中在數(shù)據(jù)收集和分析中,采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)行相關(guān)性分析,以確定主要影響因素。影響手術(shù)室手術(shù)量的三個最重要資源分別是床位、手術(shù)室間、醫(yī)護(hù)人員(外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士)。而床位、手術(shù)間和醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量短期內(nèi)幾乎不可能改變,唯一辦法就是通過流程優(yōu)化,提高這三個資源的利用率,才能提高外科手術(shù)量,治愈更多患者。因此,在這個評估中應(yīng)關(guān)注床位的周轉(zhuǎn)率(也就是患者的平均住院天數(shù))和手術(shù)間利用率。3.2.1手術(shù)時間及成本以婦產(chǎn)科為例,該醫(yī)院患者平均住院周期約為7天(婦產(chǎn)科的住院周期相對較平均值短),共有110張床位,其中不到一半(50張床)是等待手術(shù)的患者,其余為術(shù)后患者。但還有693位(2012年11月30日數(shù)據(jù))患者在院外候床。如果能降低患者的住院天數(shù),就能接納更多患者進(jìn)行手術(shù),由此還將暴露出手術(shù)室和醫(yī)護(hù)人員資源不足的問題。假設(shè)全院平均住院日為10天,按每天190臺手術(shù)計(jì)算,平均住院日縮短1天將能增加19臺手術(shù)的可能(表1)。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),患者進(jìn)入手術(shù)室到出手術(shù)室過程中,上午第一臺手術(shù)和其他接臺手術(shù)相比,從開始麻醉到手術(shù)開始存在約10分鐘的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異,如果能消除這個差異,那么以每天190臺手術(shù)算,每天可以節(jié)省1900分鐘的手術(shù)間占用時間。以每臺手術(shù)占用手術(shù)室平均時間為165分鐘計(jì)算,每天可以多做12臺手術(shù)。這10分鐘每年將可以為醫(yī)院多創(chuàng)造4200萬元的收入(表2)。要找出這個關(guān)鍵影響因素,需進(jìn)一步去收集數(shù)據(jù)、了解流程,通過DMAIC分析并制定改進(jìn)措施,以消除這個差異,提高手術(shù)室的利用率。根據(jù)上述精益醫(yī)療實(shí)施步驟(即DMAIC),在手術(shù)室還發(fā)現(xiàn)其他幾個問題,例如:1上午的手術(shù)時間比下午時間長。上午平均手術(shù)時間為133.77分鐘,下午為100分鐘。2周二和周五的手術(shù)時間比其他時間較短。一周每天平均手術(shù)時間分別為:周一115.04分鐘、周二95.19分鐘、周三121.06分鐘、周四128.23分鐘、周五103.1分鐘。根據(jù)手術(shù)室價(jià)值流分析,在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下,適當(dāng)縮短外科患者平均住院天數(shù),將有利于醫(yī)院大幅度提高手術(shù)量。據(jù)調(diào)查,大部分患者術(shù)前檢查均為入院期間完成,因此建議將患者術(shù)前檢查移至院前。其次,大量開展一日手術(shù),確保急需住院治療的患者及時入院治療。同時,若條件允許可設(shè)立康復(fù)病區(qū),將術(shù)后需住院康復(fù)治療的患者及時調(diào)到康復(fù)病區(qū),以保證手術(shù)病區(qū)的床位周轉(zhuǎn)。據(jù)了解,由于負(fù)責(zé)接手術(shù)的聘用人員數(shù)量不夠,造成接臺手術(shù)時間比上午第一臺手術(shù)時間多10分鐘。對比縮短接臺10分鐘所創(chuàng)造的收入,及增加手術(shù)接臺聘用人員的人力成本,很明顯前者收益大于后者。因此,建議醫(yī)院適量增加手術(shù)室負(fù)責(zé)接臺人員。由于多數(shù)科室周二下午組織病歷討論及學(xué)習(xí),周五下午為全院召開各種會議,因此造成這兩