甲狀腺針吸細胞病理學診斷

甲狀腺針吸細胞病理學診斷第1節(jié)概述甲狀腺是人體重要的器官，分泌甲狀腺素、生長激素等。甲狀腺腫大上甲狀腺疾病重要的體征。傳統(tǒng)方法，依靠超聲波、同位素核素掃描、放免、ECT、病理組織學等方法，因存在取材困難，誤診率高〔86％－89％〕。我院從20世紀90年代初創(chuàng)立一次性塑料小針頭針吸細胞學檢驗診斷，使針刺成功率100％，準確率98.6％，橋本甲狀腺炎診斷符合率高達100％，到達國外先進水平。第2節(jié)甲狀腺組織構造解剖學㈠位置位于頸前部器官上前方，分左右兩側葉，中間于峽部相連，覆蓋于第二三氣管軟骨環(huán)上，兩側葉反面附有甲狀旁腺，并與食管貼鄰，測靠近氣管和喉返神經。㈡組成包括舌骨、甲狀腺軟骨、椎狀葉側葉、峽部〔兩個略呈錐形側葉，與一個中間峽部組成“H〞形〕。㈢大小剛出生重1.5g；10歲10～12g；性成熟期增大20～50g；老年人腺體明顯增大。其大小隨年齡、食物或飲水含碘等因素而變化。㈣腺體腺體由含血管的結締組織間隔成形態(tài)或大小不等的小葉；每個小葉含20～40個濾泡；小葉周圍及濾泡間有少量結締組織間質〔血管、淋巴管、神經等〕。㈤甲狀旁腺為麥粒大小的扁平器官，長6～7mm，寬2～3mm，位于甲狀腺側葉反面，上下各兩個，包膜由上皮細胞構成，按性狀和染色性分三種細胞：由透明細胞、主細胞、嗜酸性細胞組成。主要分泌甲狀旁腺激素。甲狀腺細胞學㈠濾泡細胞又稱主細胞。約占84％，主要產生甲狀腺素。⑴成堆成團成片排列，大小較一致，相間成蜂窩狀，或成微濾泡狀構造為其特征。⑵大小10～15μm，多呈不規(guī)則圓形。⑶核圓形或不規(guī)則圓形，少數呈柱狀、梭狀，位于中央或偏位。⑷核染色質濃密顆粒狀，裸核似淋巴細胞核。⑸核仁小，1～2個。⑹胞漿藍色或灰藍色，外形不規(guī)則，局部有撕破拉長，漿含膠質灰粉雙染性，少數顆粒及空泡。㈡濾泡旁細胞又稱C細胞。主要產生降鈣素，僅占1％，常規(guī)染色難認，用嗜銀染色胞漿呈黑色嗜銀顆粒。⑴比濾泡細胞大，直徑12～22μm。⑵不規(guī)則圓形、橢圓形、梭形、多邊形。⑶核較大，多呈圓形，少數有異形性，核染色質顆粒網狀。⑷核仁0～1個。⑸胞漿淺灰藍色，又稱淡細胞〔lightcell〕，外形不規(guī)則圓形，少數呈三角狀、火焰狀。該細胞位于濾泡基底部，稱濾泡型C細胞。另一種位于濾泡之間，稱濾泡間型C細胞。㈢大嗜酸性細胞又稱Askanazy細胞或赫特細胞〔Hurthle細胞〕，是濾泡細胞退化后即變成或化生性演變成大嗜酸細胞，約占15％。⑴體積較大，直徑18～25μm。⑵多邊形，不規(guī)則形，有撕破拉長，呈毛絮狀或火焰狀。⑶核較大，大者可為正常濾泡細胞核2～4倍，不規(guī)則圓形、偏心，可見雙核、多核，核染色質粗顆粒狀，個別有濃集網狀。⑷核仁0～3個，小。⑸胞漿多呈粉紅色或粉灰雙染色調，并見嗜酸性紅色細小顆粒。㈣膠質位于濾泡，為均勻性嗜酸性膠質物質，呈淡粉紅色，稀薄者，呈淡粉灰藍色片狀物質。是甲狀腺球蛋白、糖蛋白、PAS〔＋〕。第3節(jié)甲狀腺炎根據甲狀腺細胞形態(tài)構造特征及臨床體征可將甲狀腺炎分三種：即橋本甲狀腺炎、急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本病〔HT〕淋巴性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫和淋巴瘤樣甲狀腺腫。㈠臨床體征多發(fā)病于女性，其中中青年多見，少年少見。甲狀腺彌漫腫大，邊緣不清、可伴單個、多個結節(jié)，早期較軟、晚期堅實，外表不光滑，易誤認為癌。心跳氣短，呼吸困難、聲嘶、壓迫喉嚨、乏力、畏寒、粘液水腫、少數可有局部觸痛，心臟檢查陰性。早期甲低為主，表現怕冷、嗜睡眼瞼浮腫為主，因持續(xù)疼痛，藥物治療無效。晚期伴甲亢表現為主，怕熱、失眠、心悸、胸悶、食欲亢進、煩躁、消瘦，體重下降等。本病晚期可有8％～10％病人轉變甲狀腺癌。放免指標：TGA、TMA、TSH80%↑T3、T4、FT3↓,但有20％HT不明顯。㈡細胞特征以成熟淋巴細胞為主，濾泡上皮細胞間有大量淋巴細胞浸潤，常聚集成團成片形成“淋巴濾泡樣構造〞，并伴有淋巴細胞生發(fā)中心即淋巴樣腺細胞、免疫母細胞增生。找到較多的成堆成群體積大，偏酸的Askanazy細胞，核增大，核仁大明顯，較正常細胞大2～4倍，為其特征，此時應注意與橋本甲狀腺炎惡變區(qū)別?！矆D3-1，圖3-2〕并看到數目不等的成簇成群濾泡細胞，常排列成微濾泡構造，局部核增大，核常被撕破而成裸核，似淋巴細胞，但較淋巴細胞大，無胞漿。局部病人可找到數目不等的漿細胞、組織細胞、巨噬細胞、類上皮細胞、Langhans細胞，但數目遠不及亞甲炎假結核結節(jié)、多核巨細胞增生明顯。背景看到較多小淋巴小體……固縮濃染裸核小淋巴細胞。㈢分型橋本甲狀腺炎根據淋巴細胞多少分輕重兩型①重型：以成熟淋巴細胞為主，腺細胞少數；②輕型：以腺細胞增生為主，淋巴細胞不同程度增多?！矆D3-3～3-5〕纖維型橋本甲狀腺炎常在橋本甲狀腺炎晚期。甲狀腺堅硬、結節(jié)狀，腺體小；臨床表現甲低病癥；涂片淋巴細胞為主，腺細胞較少見，主要是組織細胞、巨噬細胞、纖維細胞?！矆D3-6，圖3-7〕急性甲狀腺炎〔AT〕又稱感染性甲狀腺炎〔IT〕。㈠臨床體征甲狀腺突然腫大，高熱，疼痛明顯。吞咽困難，聲音嘶啞，一側或雙側。㈡細胞學特征急性化膿期，大量中性粒細胞、膿細胞、壞死組織、破碎細胞及殘破細胞碎屑。恢復期，主要以漿細胞為主，少數異物巨細胞、組織細胞伴少數成堆或散在的退化變性腺細胞為其特征?！矆D3-8〕亞急性甲狀腺炎〔AST〕又稱假結核性甲狀腺炎、巨噬細胞性甲狀腺炎，由于發(fā)炎病灶似肉芽腫，又稱肉芽腫性甲狀腺炎。㈠臨床體征本病為病毒感染所致，在外傷、感染情況下，隱蔽抗原進入血管和淋巴管與免疫系統(tǒng)接觸而發(fā)生自身免疫系統(tǒng)疾病。發(fā)病急、發(fā)燒、病程數周至2～3個月。甲狀腺腫大，單側、雙側彌漫腫大或結節(jié)狀腫大、堅硬，有明顯觸痛，向下頜及耳部放射。溶菌酶增多；甲狀腺球蛋白〔TGA〕明顯增多，PAS(＋).早期伴甲亢，數年后伴甲低合并HT。該病可治愈。㈡細胞學特征以成熟淋巴細胞增生為主，少數原、幼淋巴細胞。漿細胞、組織細胞、多核巨細胞〔核數十或上百個〕、異物巨細胞伴少數纖維細胞增生。類上皮細胞、結核結節(jié)、Langhans細胞增生是該病的突出形態(tài)特征。成堆成群散在腺上皮細胞，少數濾泡細胞可見泡旁顆粒，局部裸核，偶見Askanazy細胞即及淋巴細胞生發(fā)中心。少數亞急性甲狀腺炎癌變，核增大，核濃染，核仁清楚?！矆D3-9，圖3-10〕免疫性甲亢㈠臨床體征該病與HT均為自身免疫性甲狀腺疾病〔AITD〕。該病最大特點以甲亢為主體臨床特征貫穿整個病程，局部病人可以開展為橋本甲狀腺炎；因此二者必須加以鑒別。㈡細胞學特征以腺細胞為主，伴少數淋巴細胞增生。濾泡細胞明顯增生，其胞漿外緣呈瘤狀或火焰狀、毛絮狀突起，看見紅染，似火焰狀，稱火焰細胞，或胞漿紅染或胞漿含有粗大的紅色斑塊，為本病的突出形態(tài)特征?！矆D3-11〕GD:CD4T細胞為主，CD4∕CD8比值上升；而HTCD8為主，CD4∕CD8比值下降，有明顯不同。第4節(jié)甲狀腺腫細胞學檢驗診斷概述非腫瘤性持續(xù)性腫大，主要由于缺碘及其它原因，使垂體前葉向甲狀腺激素分泌增多，促進甲狀腺代償行腫大。臨床根據有否伴有甲狀腺機能亢進表現及相關病癥，分毒性或非毒性甲狀腺腫，如伴有則稱毒性，反之稱無毒性甲狀腺腫；又根據甲狀腺腫大形狀，分彌漫性和結節(jié)性兩種。檢驗診斷㈠臨床體征山區(qū)缺碘或缺乏酶，使碘代障礙，或者婦女青春甲狀腺腫、妊娠婦女需要增加。單純甲狀腺腫等。年齡大，女性多于男性，病變體積較大，多呈彌漫性或結節(jié)狀，質比擬軟，病人可出現氣短、咳嗽、吞咽困難，如毒性可伴甲亢相關病癥。㈡細胞學特征外觀呈清淡半透明血性、膠凍樣，經染色后涂膜易脫落，僅剩邊緣或尾斷端殘留小堆積腺細胞?！矆D3-12〕涂片看到少量小堆積片狀，體積小，核小，直徑5μm，核面積25±3μm2大小濾泡細胞，局部濾泡細胞外形不規(guī)則，如合并毒性甲亢，可見少數火焰狀細胞出現。合并較多裸核樣濾泡細胞，冷眼一看，似淋巴細胞，但缺乏胞漿。如合并囊性變時，可見數目不等的含鐵血黃素細胞。〔圖3-14～3-16〕第5節(jié)甲狀腺瘤細胞學檢驗診斷概述甲狀腺瘤較多見，占21.6％，其中伴囊性變只占3.1％，惡性變占6.8％。常見甲狀腺瘤有濾泡性甲狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、大嗜酸性甲狀腺瘤，少見甲狀旁腺瘤。檢查體征㈠臨床體征頸前腫塊，單個，直徑多在4cm以下，呈圓形或橢圓形，腫瘤邊緣清楚，外表光滑，活動好，吞咽腫物可上下牽動。生長緩慢，病程3.8～4.2年，多無自覺病癥，偶見巨大腺瘤可伴壓迫器官或食管，并有疼痛。局部腫瘤因出血伴囊性變，少數病人可發(fā)生惡變。㈡細胞學特點外觀血性顆粒狀。涂片看到大量成堆成群核增大瘤細胞。瘤細胞呈腺泡狀排列或濾泡狀及微濾泡構造，并伴粘液間質，核大小較一致，直徑8.6μm，核面積74±2.3μm2，核仁小，胞漿量較正常細胞少，灰藍或雙染性提示甲狀腺濾泡瘤。〔圖3-17，圖3-18〕瘤細胞成堆成團排列呈樹枝狀及乳頭狀構造，可見沙粒體，其它構造同上，提示甲狀腺乳頭狀瘤。瘤細胞體積大，核大，核仁略較增大，胞漿豐富，外形不規(guī)則，多呈粉紅色偏酸，可見紅染顆粒，提示大嗜酸性腺瘤，又稱赫特細胞瘤?！矆D3-21，圖3-22〕如發(fā)生囊性變，可在上述各種腺瘤中見到大量含鐵血黃素巨噬細胞為其特征。如腺細胞核增大，核有畸形，核大小不等，最大核常為最小核2倍以上，核仁增大，可見較多包涵體及沙粒體，提示甲狀腺腺瘤惡變?！矆D3-19，圖3-20〕第6節(jié)甲狀腺癌概述甲狀腺惡性腫瘤，根據臨床及形態(tài)構造特征不同可分三型甲狀腺癌〔濾泡型、乳頭型、混合型〕及未見化癌〔巨細胞型、小細胞型〕，常見有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、未分化癌、甲狀腺C細胞癌〔髓樣癌、甲狀旁腺癌〕、甲狀腺惡性淋巴瘤，發(fā)病率占8.2％。㈠臨床共同特征發(fā)病年齡10～68歲，大多數20～40歲，乳頭狀癌80％發(fā)生于兒童及青春期。腫塊多呈弧立結節(jié)或結節(jié)腫塊多年，可大可小，質地脆、沙礫狀。生長緩慢，惡性程度低；常伴有壓迫氣管和食管病癥，呼吸及吞咽困難，有時頸痛、咳嗽等。少數轉移肩胛、顱、胸骨、肺、肝等處。㈡細胞學共同特征找到大量成堆成群癌細胞浸潤和增殖，排列濾泡狀、腺泡狀、乳頭狀構造。并伴明顯大小不等，核大明顯，直徑11.5～25μm，核面積明顯增大131±2.3μm2，有畸形，最大核常大于最小核20倍以上。核染色質濃集塊狀呈染色質嵴或線狀構造，核包涵體、沙粒體和降鈣素顆粒有助于甲狀腺癌的診斷。檢驗診斷㈠乳頭狀腺癌多見，占甲狀腺癌75％以上。癌細胞最大特點是呈乳頭狀排列或樹枝狀排列，微粒組織碎片構造。核較大，有畸形，核可見到一個圓形胞漿包涵體，有的多至2～3個，毛玻璃狀核、核溝。乳頭狀癌分三個類型⑴典型乳頭狀癌〔經典〕：乳頭狀構造組織碎片和特征性核〔毛玻璃核、核溝、核包涵體〕等；⑵濾泡型乳頭狀癌：細胞豐富，無乳頭狀構造，不見膠質，核大胞漿偏酸，可見典型包涵體嵴及核溝、濾泡構造。⑶囊性乳頭狀癌：最大特點抽出大量棕褐色囊性變物質，含鐵血黃素細胞，細胞少，但可見典型包涵體和核溝為特征。核包涵體特征：核有大而圓形、著色較淡、著色不均的空亮，如大核仁，呈亮分色帶灰藍色調?！矆D3-26～3-28〕㈡濾泡狀腺癌癌細胞成堆成團呈典型濾泡狀或微濾泡狀排列，中央可見粉紅色膠質團，局部粘液間質混雜癌細胞間隙之中。核增大，大小不等，核面積上腺瘤2倍，是腺腫5倍，核呈環(huán)形排列，核仁明顯，大小不一，胞漿深藍色，涂片背景有少量膠質物質?！矆D3-24〕大嗜酸性細胞癌〔Hǖrthle細胞型〕，胞體大，核大，胞漿寬闊偏酸，有時可見核包涵體、核溝，有濾泡構造?！矆D3-23〕㈢甲狀腺C細胞癌〔髓樣癌、濾泡旁細胞癌、甲狀旁腺癌〕臨床體征⑴來源甲狀腺C細胞，能分泌除鈣素，發(fā)病率占5％-10％。⑵高齡發(fā)病，有10％～20％為家族性為其特征。細胞學特征⑴癌細胞豐富，多呈單個或呈小團狀、微菊形團，但無乳頭狀構造及濾泡構造。⑵大小細胞混雜分布。⑶雙核、多核、梭形細胞易見；胞漿可見降鈣素顆粒。⑷癌細胞其間混雜多少不等，無定形嗜酸淀粉樣顆粒?！矆D3-29〕如具備前3條，提示髓樣癌；如4個條件均具備，可診斷髓樣癌。㈣未分化癌惡性程度高，按細胞大小分二型。大型⑴癌細胞體積巨大，呈巨型，大小明顯不等，多呈梭形或奇形怪狀，多邊、多角，成堆成群或散在分布。⑵核大、畸形、怪態(tài)、有明顯凹陷和凸出、有時呈蝌蚪狀、蝸牛狀、筆架、分葉狀。⑶核染色質濃集，呈塊狀。⑷核仁肥大，清楚，著色深。⑸胞漿少、深藍，有空泡?！矆D3-30，圖3-31〕⑹背景常為炎性細胞浸潤或壞死，冷眼一看，極似鱗狀上皮癌?！矆D2-29，圖2-30〕小型：未分化癌體積小，核呈三角形、瓜子仁狀，核仁明顯，漿少，裸核?！矆D3-32～3-34〕㈤甲狀腺轉移惡性腫瘤常見乳腺癌、惡性黑色素瘤、食管鱗狀上皮癌及甲狀腺惡性淋巴瘤、其他細胞特征見其他相關章節(jié)。第7節(jié)甲狀腺瘤樣病變細胞檢驗診斷甲狀腺舌管囊腫㈠臨床體征甲狀腺舌管是由于胚胎期殘留甲狀腺舌管不消失，長大而形成囊腫。1∕3發(fā)生兒童，近半數10歲以上的青年、成年期，常在出生時囊腫稱為腫塊，女性多于男性。囊腫發(fā)生舌盲孔至舌骨以下任何部位，舌骨以下頸中氣管前處，如用手提起，患者不易伸舌。囊腫大小1～2cm，有時巨大，有時較小，常呈囊性。㈡細胞學特征外觀透明粘液或淡黃糊狀，假設感染呈膿性，易取材，抽出腫物消失。找到較多粘液細胞或表皮樣細胞及散落變性核固縮柱狀上皮細胞和體積較小散落變性吞噬泡沫樣細胞為特征。伴有角化或角化不全鱗狀上皮細胞。如伴感染時?？烧业捷^多泡沫樣吞噬細胞及慢性炎細胞?！矆D3-35〕甲狀腺囊腫㈠臨床體征甲狀腺囊腫常因為出血或壞死而形成大小不等的囊性腫物，占甲狀腺結節(jié)的10％～30％，絕大多數由甲狀腺腫囊性變而來，甲狀腺瘤囊性變而來。嚴格來講，都應屬于原發(fā)囊腫。囊腫質地較軟，囊狀感，有時較光滑，邊緣清楚，較似腺瘤，但一進針不用力即可將棕褐色液體抽出來，5～20ml不等。抽出后腫物消失，與甲狀腺瘤及甲狀腺囊性變不同，后者仍是腫物。㈡細胞學特征大量成熟紅細胞碎片，或著色不均變性特殊形紅細胞，常見三種紅細胞形態(tài)：不規(guī)則折疊紅細胞；著色嗜堿深藍成熟紅細胞；著色較淡空影紅細胞為特點。少數散落變性、體積小、核固縮變性濾泡細胞。較多吞噬血黃素顆粒及細胞碎片的巨噬細胞。常伴有一片片藍色帶粉紅色云霧狀膠體。有時可見典型長方形有缺角的膽固醇結晶?！矆D3-36〕異位甲狀腺組織㈠臨床體征發(fā)生在沿甲狀腺舌管途徑中的甲狀腺組織，如舌、舌下、氣管前、縱膈、橫隔；也有報揭發(fā)生在主動脈、