骨傷科X線診斷學(xué)：骨關(guān)節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)人體骨骼形狀各不相同；同一骨骼，投照位置不同，其影像亦不相同；不同生長期的骨骼，又各有其特點。骨骼的解剖變異甚多，有時與病變征象極其相似。掌握骨與關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)及解剖變異是診斷疾病的基礎(chǔ)。長骨短骨扁骨不規(guī)則骨骨的形態(tài)正常成人長骨的組成1.骨干（1）骨皮質(zhì)（2）骨松質(zhì)（3）骨髓腔（4）骨膜2.骨端

正常成人管狀骨X線表現(xiàn)A.脛腓骨正位B.側(cè)位：1.骨端2.骨干3.骨松質(zhì)4.骨皮質(zhì)5.髓腔骨膜在正常X線片上不顯影骨皮質(zhì)骨皮質(zhì)密度致密均勻，在骨干中段最厚，向兩端逐漸變薄，至骨端時僅為一菲薄骨層骨皮質(zhì)內(nèi)緣與骨松質(zhì)相接，二者無清楚界限皮質(zhì)外緣光滑而整齊。在肌肉、肌腱附著處或脈管孔等處，骨皮質(zhì)凹凸不平或出現(xiàn)隆突、凹陷和切跡肌肉、肌腱韌帶附著處的隆起滋養(yǎng)動脈骨的營養(yǎng)動脈孔或裂隙在皮質(zhì)上可表現(xiàn)為圓形或橢圓形的透明區(qū)，當管道傾斜時則呈長條狀的透明影，一般多自長骨骨干中部進入，直達髓腔。骨松質(zhì)由骨小梁和其間的骨髓間隙所構(gòu)成，在X線上呈現(xiàn)為致密的網(wǎng)格狀骨紋理結(jié)構(gòu)，密度低于骨皮質(zhì)。骨松質(zhì)骨小梁的排列形式、粗細、大小和數(shù)目多少，與骨骼的所在部位、功能和持重密切相關(guān)。各骨的骨小梁排列和分布無不按照其所承重的壓力，肌肉的牽引力，以及其特殊功能或動作而決定。骨髓腔

常因被骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)遮蓋而顯示不清，在骨髓腔骨干的中段可顯示為邊界不清、密度低于骨皮質(zhì)的帶狀透亮區(qū)。CT正常兒童長骨的組成兒童管狀骨的主要特點：骺線未閉合，分為骨干、干骺端、骨骺、骨骺線等部分。兒童正常管狀骨X線表現(xiàn)脛腓骨正位：1.骨骺線2.干骺端3.骨干4.骨骺

骨骺板:骨骺與干骺端間的軟骨層，在X線片上顯示為橫行的透明線骨骺線:骨骺的不斷增長，骨骺板逐漸變薄，最后消失，骨骺與干骺端出現(xiàn)骨性聯(lián)合，完成骨發(fā)育，有時遺留一條橫行線狀致密影

橈骨1、2-4歲橈骨近端可出現(xiàn)典型的切跡樣改變。9-10歲該切記消失。2、橈骨頭骨骺骨化中心4-5歲出現(xiàn)，其形態(tài)多樣，有時可出現(xiàn)多個骨化中心。骨齡

骨骺內(nèi)骨化中心的出現(xiàn)，完全骨化及與骨干閉合都是按照一定時間順序進行，由此來推測年齡為骨齡。

骨齡的意義①骨齡與實際年齡做比較，推斷骨發(fā)育是否正常、過早或過遲；②估計骨骺疾病的發(fā)病時間；③骨發(fā)育情況進行內(nèi)分泌性、代謝性、營養(yǎng)性等疾病的分析與鑒別。一側(cè)手、腕骨和肘關(guān)節(jié)為測定骨齡的理想部位，通常7歲以前觀察腕部，7歲以后觀察肘部。骨化中心的排列順序可用助記方法記憶:CRITOE,C-Capitellum肱骨小頭,R-radialhead橈骨小頭，I-internal(medial)Epicondyle內(nèi)上髁,T–trochlea滑車,O–olecranon鷹嘴,E-external(lateral)epicondyle外上髁.骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡–1,3,5,7,9和11歲

兒童正常腕骨骨齡X線表現(xiàn)

A.腕關(guān)節(jié)正位：骨齡2歲；B.手及腕關(guān)節(jié)正位：骨齡8歲

正常骨齡X線表現(xiàn)

A.肘關(guān)節(jié)正位B.側(cè)位：骨齡12歲關(guān)節(jié)的組成正常關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)A.正位B.側(cè)位：1.骨性關(guān)節(jié)面2.關(guān)節(jié)間隙3.股四頭肌腱4.髕下脂肪墊5.髕韌帶關(guān)節(jié)間隙

為兩個骨端骨性關(guān)節(jié)面間的透亮間隙。是關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)間纖維軟骨和真正的關(guān)節(jié)間隙構(gòu)成，雙側(cè)對稱。雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙通常是等寬對稱的。不同的關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)內(nèi)成分不同，間隙寬度不一致關(guān)節(jié)間隙也可因年齡不同而有相當大的變異，一般隨年齡的增長，而逐漸變窄。病理情況時，如關(guān)節(jié)內(nèi)積液，X線片上可顯示關(guān)節(jié)間隙增厚，如關(guān)節(jié)軟骨退行性變而變薄，或因疾病而破壞時，關(guān)節(jié)間隙變窄。

各部位骨關(guān)節(jié)的正常Ｘ線表現(xiàn)手部Ｘ線表現(xiàn)指骨：指骨小頭指骨小頭指骨底爪粗?。状致。┲腹堑鬃Υ致。状致。┱乒钦乒穷^掌骨底指骨、掌骨各有1個骨骺指骨骨骺位于指骨基底部第1掌骨骨骺位于掌骨基底部其余四個掌骨骨骺位于掌骨遠端腕骨1.掌骨2.鉤狀骨3.豆狀骨4.三角骨5.月骨6.尺骨7.頭狀骨8.小多角骨9.大多角骨10.舟骨11.橈骨1.掌骨2.鉤狀骨3.豆狀骨4.三角骨5.月骨6.尺骨7.頭狀骨8.小多角骨9.大多角骨10.舟骨11.橈骨頭狀骨舟狀骨結(jié)節(jié)大多角骨結(jié)節(jié)豌豆骨舟狀骨三角骨大多角骨鉤骨鉤小多角骨腕關(guān)節(jié)23o尺傾角20~25°認識腕部二個角11o掌傾角10~15°肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肱骨頭關(guān)節(jié)盂肩峰喙突鎖骨大結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)跖骨及趾骨跗骨距跟后關(guān)節(jié)距舟關(guān)節(jié)距跟前關(guān)節(jié)距骨后結(jié)節(jié)紅色線為載距突桃紅色線為跗骨竇A.正位B.側(cè)位：l.脛骨2.內(nèi)踝3、10.距骨4.腓骨5.脛腓聯(lián)合6.外踝7.距小腿關(guān)節(jié)間隙8.距下關(guān)節(jié)9.跟骨10.距骨11.舟骨距小腿關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)1.髂嵴2.髂骨翼3.髖關(guān)節(jié)間隙4.股骨頭5.股骨頸6.粗隆間7.閉孔8.小粗隆9.骶孔10.骶髂關(guān)節(jié)11.股骨頭凹12.大粗隆13.恥骨上支14.恥骨聯(lián)合15.坐骨支

髖關(guān)節(jié)測量示意圖

AB.Skinner線；CD.股骨中軸線；EF.股骨頸中軸線；CD、EF兩線內(nèi)側(cè)夾角為頸干角；G.Shenton線首選頸椎側(cè)位片，其次為正位片和左右斜位片頸椎的X線表現(xiàn)X片平片：常規(guī)拍攝正側(cè)位，必要時加照左右斜位片。平片顯示椎間盤脫出的直接陽性征象不多腰椎的X線表現(xiàn)1、注意X片上的各種信息：姓名、編號、左右標志、拍攝日期等。要與申請單核對。2、投照部位及體位是否符合申請的要求

骨關(guān)節(jié)讀片的常規(guī)注意事項3、照片是否包含鄰近關(guān)節(jié)或標志性的部位，以便于定位。4、如果為雙側(cè)位片，注意兩側(cè)是否對稱。5、注意照片的體位是否符合拍照要求，體位不當會導(dǎo)致部分結(jié)構(gòu)被遮擋，無法顯示清楚。比如髖關(guān)節(jié)正位片時患者雙腳腳尖向上，輕度內(nèi)旋。如果下肢自由擺放是，股骨呈外旋狀態(tài)時，拍出來的片子股骨頸變短，部分股骨頸被掩蓋，容易導(dǎo)致誤診。6、注意照片上是否有不應(yīng)該有的異物。X線片閱讀順序：軟組織-骨外形-骨結(jié)構(gòu)（骨膜、皮質(zhì)骨【密度-界限-邊緣】松質(zhì)骨）-其它骨結(jié)構(gòu)（子骨、副骨、骨骺、營養(yǎng)血管溝、骨島、生長障礙線）-關(guān)節(jié)X線影像的分析與診斷前提條件1、要非常熟悉各種X線影像所反映出來組織結(jié)構(gòu)的解剖特點；2、要掌握人體組織結(jié)構(gòu)常見生理與病理現(xiàn)象的X線影像特征；

3、要密切聯(lián)系臨床實際，在具體對某個X線影像下診斷時，一定要對該病的病史、癥狀、體征、用藥情況及其它的臨床檢查資料進行全面把握；4、要遵循X線影像的觀察分析原則、步驟，并養(yǎng)成習(xí)慣。原則與方法1、片的質(zhì)量：拍攝的部位、位置是否準確；技術(shù)因素如對比度、清晰度等是否符合要求；片中所要包括的內(nèi)容是否符合臨床要求等。2、要有系統(tǒng)性，并做到全面：讀法應(yīng)養(yǎng)成個人的習(xí)慣，按一定的順序進行，如從上到下，從左到右，從軟組織到骨組織等。對于骨骼部分還要注意骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨膜、骨髓等變化。3、讀法最忌只顧及一處或一方面異常而忽略其它，這是年輕醫(yī)生常犯錯誤，如一張脊柱片，不要只顧及椎體病變而忽略了其中小關(guān)節(jié)、椎間盤、椎管內(nèi)及周圍軟組織的變化。4、讀法時還應(yīng)注意區(qū)別正常的組織結(jié)構(gòu)、正常組織結(jié)構(gòu)的變異及異常的組織結(jié)構(gòu)的影像，特別是模棱兩可時，更應(yīng)仔細分析。5、對異常病變的X線影像，還應(yīng)注意它的部位、個數(shù)、形態(tài)、大小、邊界、密度、輪廓、均勻程度等。6、讀片時應(yīng)抓住一些有特殊意義的X線表現(xiàn)，如袖口征出現(xiàn)對判斷惡性腫瘤意義大，LOOSER帶出現(xiàn)是骨質(zhì)軟化的重要征象等。7、具體對某一X線征象下診斷時，應(yīng)注意參考其它臨床檢查與診斷的結(jié)果，尤其對于不相符合的現(xiàn)象應(yīng)再度進行分析，做到盡量確切地下結(jié)論。8、應(yīng)明確X線影像診斷的局限性，有時它雖對某些病癥有確診意義，但對于一些病變早期或病變較小，可能就不會出現(xiàn)X線明顯變化，或一些病變也不適宜用X線影像來作出診斷。診斷結(jié)果的類型1、肯定性的診斷（是）：如骨折線的類型，骨折塊的移位方向、程度等。2、否定性的診斷（非）：即通過檢查，可以排除一些疾病或病變，如體內(nèi)有無金屬異物，是否存在明顯移位的骨折，是否存在關(guān)節(jié)脫位等（但排除性的診斷應(yīng)注意，如一些裂紋骨折，早期不一定會出現(xiàn)骨折征象，還有肋骨骨折，早期不一定出現(xiàn)骨折線等。如手舟狀骨骨折）。3、可能性的診斷（似是似非）：即通過X線檢查，發(fā)現(xiàn)了一些異常的征象，但不能確定其病變性質(zhì)時，常下些以下類型結(jié)論（一般為XXX征象，請結(jié)合臨床；或XXX征象，請隨診或XX時間后復(fù)查；或可能是XX）。最常見的肺部陰影，常提示先進行抗炎治療兩周后復(fù)查，排除腫瘤。骨與關(guān)節(jié)正常CT表現(xiàn)經(jīng)臂中份的橫斷面頸椎正常CT表現(xiàn)環(huán)椎：無椎體和棘突，只有前弓和后弓，兩側(cè)塊。前后徑平均為21.4mm

頸椎CT冠狀面和側(cè)位重建圖像頸椎椎管似一尖端向后的三角形，C1-C3管徑逐漸縮小，C4-C7大小基本一致。前后徑第一頸椎為16~17mm.第二頸椎以下是12~21mm，CT測量小于12mm為椎管狹窄關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)黃韌帶CT脊髓造影胸椎正常CT表現(xiàn)椎管形態(tài)較一致，略呈圓形，前后徑平均為14-15mm

。胸段脊髓橫斷面為圓形，位于蛛網(wǎng)膜下腔正中稍偏前

T6水平：鞘內(nèi)注射對比劑第6胸椎下關(guān)節(jié)突第7胸椎上關(guān)節(jié)突腰椎正常CT表現(xiàn)椎體靜脈：CT圖像上可以見到椎體靜脈管，形態(tài)各異，管壁邊緣自然、光滑椎靜脈管入口椎靜脈樹枝狀形態(tài)L1椎體長徑大于橫徑，椎管呈圓形，椎體后壁弧形凹陷L2椎體長徑與橫徑大致相等，椎管呈類圓形，椎管后壁淺弧形凹陷L3椎體長徑開始短于橫徑，椎管呈三角形，椎體后壁逐漸變平L4椎體橫徑大于長徑，椎管呈三角形，椎體后壁扁平L5橫徑明顯大于長徑，椎體平面呈橢圓形，椎管呈三葉狀，椎體后壁呈弧形后突L5惻隱窩顯示最清楚，正常前后徑為3~5mm。側(cè)隱窩側(cè)隱窩內(nèi)走行神經(jīng)根側(cè)隱窩正常前后徑為3～5mm，當小于2mm時被認為是狹窄腰椎上段椎管呈圓形腰椎下段椎管呈倒三角形正常腰段椎管前后徑為15～25mm

腰椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰3神經(jīng)根：平腰3椎弓根發(fā)出，不經(jīng)椎間盤出腰3椎間孔。腰4神經(jīng)根：從腰4椎體上緣至椎弓根下緣發(fā)出，不經(jīng)椎間盤出腰4椎間孔。腰5神經(jīng)根：從腰4椎體下緣至腰5椎弓根中上2/3發(fā)出，跨腰4、5椎間盤出腰5椎間孔。骶1神經(jīng)根：從腰5椎弓根下緣發(fā)出，跨腰5、骶1椎間盤出骶1骶孔。L3L4L5S1椎間孔上極水平：已見脊神經(jīng)開始進入椎間孔呈小圓形。椎體下緣平面：脊神經(jīng)已部分穿出椎間孔。椎間盤正中水平：脊神經(jīng)大部分穿出椎間孔，斷面呈橢圓形。椎間盤下部平面：脊神經(jīng)已經(jīng)位于椎體或間盤的后外方。脊神經(jīng)一般在其椎體下部及椎間盤上部水平穿出椎間孔，即在椎間孔的上部穿出椎間孔。因此，突出的椎間盤并不一定直接對神經(jīng)造成壓迫椎弓峽部黃韌帶硬膜外脂肪T4、5水平，鞘內(nèi)注射對比劑1、胸段椎間盤最薄，腰段最厚，頸段介于兩者之間。2、頸腰段前部厚，后部薄胸段前部薄，后部厚與生理曲度有關(guān)椎間盤特點3、頸段椎間盤邊緣和相鄰椎體的邊緣一致4、胸段椎間盤緣重疊骨結(jié)構(gòu)較少5、腰段椎間盤形態(tài)大致相似，呈腎形。其后緣在年輕人略向內(nèi)凹陷，隨著年齡的增長可變平直。例外：腰5骶1椎間盤后緣較平直并可輕微向后膨出腰椎間盤形態(tài)規(guī)則，密度均勻，左右對稱，間盤面積一般略大于椎體面積，但邊緣相差不應(yīng)超過2mm，如果大于2mm，應(yīng)考慮為間盤膨出。頸腰椎CT閱片內(nèi)容與流程位置：側(cè)位定位相觀察生理曲度，有無節(jié)段性排列紊亂。骨性椎管：寬度、形狀椎體：形狀、皮質(zhì)的厚度，邊緣有無骨贅；骨小梁排列情況（有無稀疏、局部骨質(zhì)缺損）骨性結(jié)構(gòu)（在可評估條件下：有無骨折、骨折缺損、異常成骨等)椎間隙：寬度、邊緣、椎間盤后緣脊髓：位置、寬度、外形、密度、髓周硬膜囊間隙（有無前方壓迫如椎間盤或骨贅所致或后方壓迫如黃韌帶肥厚所致）神經(jīng)孔：結(jié)構(gòu)、寬度、有無前方壓迫（如椎間盤或骨贅所致）或后方壓迫（黃韌帶肥厚所致）（一）皮質(zhì)骨、骨膜骨皮質(zhì)由致密的鈣質(zhì)構(gòu)成，缺乏氫質(zhì)子。在任何序列上都呈無信號區(qū)，與骨膜（包括骨外膜和骨內(nèi)膜）形成的低信號區(qū)不易分辨，共同組成勾劃骨骼輪廓的黑影。骨關(guān)節(jié)正常MRI表現(xiàn)骨皮質(zhì)透明軟骨關(guān)節(jié)積液纖維軟骨（二）骨髓

紅及黃骨髓中所含脂肪、水和蛋白質(zhì)的比例不同，前及后者中的比例分別為40：40：20及80：15：5T1WI：黃骨髓高信號；紅骨髓信號介于皮下脂肪和肌肉之間T2WI：紅、黃骨髓信號相似，其信號強度高于肌肉而低于水

（三）骨松質(zhì)

骨松質(zhì)由鈣含量較骨皮質(zhì)少的骨小梁和骨髓組成，在T1和T2加權(quán)像上為高低混合信號，在應(yīng)力集中的方向上骨小梁增粗，鈣質(zhì)含量增加且排列密集，則呈低信號，如股骨頸的股骨距低信號帶。（四）骨骺骨骺的組成及信號同骨松質(zhì)，骺板為條狀低信號帶。（五）脂肪脂肪組織的T1、T2值較短，質(zhì)子密度高，因此在T1WI、T2WI和PDWI上均成高信號

關(guān)節(jié)軟骨:在SE序列T1WI上，關(guān)節(jié)軟骨呈介于肌肉和脂肪之間的中等信號強度，T2WI上為相對低信號，與高信號關(guān)節(jié)內(nèi)液體形成對比。脂肪抑制序列關(guān)節(jié)軟骨為高信號，關(guān)節(jié)積液中等信號，軟骨下骨板及骨髓為低信號。半月板:在絕大多數(shù)序列上呈低信號，膝關(guān)節(jié)半月板的斷面呈三角形或彎弓狀。骨性關(guān)節(jié)面:在T1WI與T2WI上均呈清晰銳利的低信號。骨髓腔:在T1WI與T2WI上均呈高信號。韌帶、關(guān)節(jié)囊:在T1WI與T2WI上均呈低信號。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液:在T1WI呈薄層低信號，在T2WI上呈高信號。肌腱、韌帶在所有序列皆為均勻一致低信號，圓、橢圓或扁平形，邊緣光滑；與骨連接處信號可能不均勻A.矢狀位T1WI：關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號；半月板呈低信號，并具有完整形態(tài)；B.矢狀位T2WI：關(guān)節(jié)軟骨呈低信號，在關(guān)節(jié)內(nèi)液體襯托下顯示清晰，半月板仍為低信號呈均勻低信號肌腱呈連續(xù)低信號韌帶呈低信號（三）滑膜結(jié)構(gòu)常規(guī)MRI不能顯示滑膜。偶爾，在厚的纖維性關(guān)節(jié)囊襯托下，滑膜呈菲薄低信號結(jié)構(gòu)增強MRI上，滑膜不強化或僅輕度強化正常關(guān)節(jié)腔、隱窩、腱鞘內(nèi)滑液顯長T1、長T2信號膝關(guān)節(jié)正中矢狀面（圖）脊柱與脊髓的正常MRI表現(xiàn)椎體：T1WI與正常椎間盤和腦脊液相比呈較高信號，其信號比骨皮質(zhì)信號高，低于皮下脂肪信號T2WI呈中等至低信號，稍高于骨皮質(zhì)椎間盤：由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成，纖維環(huán)分內(nèi)纖維環(huán)和外纖維環(huán)。T1WI呈較低信號，分不清髓核與纖維環(huán)T2WI髓核及內(nèi)纖維環(huán)呈高信號（含水量高），外纖維環(huán)周邊的sharpey纖維呈低信號成人椎間盤中央可見一橫行低信號帶。椎間盤上下緣的終板T1T2均為低信號。正常腰椎MRI檢查T1和T2像骨髓T1中等信號、T2信號減弱，骨皮質(zhì)T1和T2均呈低信號。

髓核T2矢狀面呈較高信號，纖維軟骨環(huán)T1和T2均為低信號椎體附件與椎體信號類似脊髓：T1WI與腦脊液相比，為較高信號

T2WI與腦脊液相比為較低信號圓錐的末端可在矢狀位圖像上顯示，位于腰1-2節(jié)段正常頸段脊柱MRI平掃T1和T2像骨關(guān)節(jié)的正常變異影像診斷的首要問題是識別正常和發(fā)現(xiàn)異常，認識骨的正常變異對診斷具有重要意義。產(chǎn)生于附著于骨附近的肌腱中，多為圓形或橢圓形，常是兩側(cè)對稱出現(xiàn)。以手、足部多見，髕骨是人體最大的子骨。子骨可有多個骨化中心，生長發(fā)育過程中多個骨化中心不愈合而分成幾塊。子骨可出現(xiàn)多個骨化中心，生長發(fā)育過程中可不合并髕骨常見二分髕骨、三分髕骨副骨某一骨的多個骨化中心在發(fā)育過程中未融合的結(jié)果，以致形成多出一塊或多塊骨，也可由一個額外獨立的骨化中心發(fā)育而來。特點是有一定解剖部位、常顯雙側(cè)對稱、輪廓圓滑，應(yīng)注意與骨碎及骨骺分離鑒別如何鑒別副骨和子骨？如何鑒別副骨和骨折？一般副骨和子骨有完整的骨皮質(zhì)，邊緣光滑銳利，有的其內(nèi)可見骨小梁，鄰近骨的皮質(zhì)完整，軟組織無腫脹，局部無壓痛，有較恒定的位置，借此可與撕脫骨折區(qū)別。骨骺骨骺生長發(fā)育過程中，可有多個化骨中心，其形態(tài)、大小和輪廓