損失索賠函格式(九篇)

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損失索賠函格式篇一

被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市*局，法定代表人:莊文斌。

事實和理由:

2023年，南安市福溪村被南安市**列入擬建“南安市行政中心〞，后改名“市民中心〞。同時，對福溪村中*、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)2023年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償**9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

2023年8月間至2023年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市*機(jī)關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。2023年7月28日，吳清島被*機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于2023年向福溪村村委會敲詐敲詐了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實上2023年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐敲詐、詐騙村委會一事。

申請事項:

南安市*局于2023年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2023年8月5日至2023年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市*局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)其次章其次節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市*局申請賠償。根據(jù)第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實*有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

吳清島被南安市*局錯誤拘留8日(每日拘留24小時)，因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)，南安市*局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日(共62466元)，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市*局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。

南安市*局

申請人:xxx

xx年xx月xx日

損失索賠函格式篇二

*方：____________乙方：____________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)______(*方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公允原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、*方愿一次*賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計______元。

二、付款時間及方法：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分派和處理處分，其分派處理處分的方式及后果不再與*方有任何關(guān)系。

四、*方履行賠償義務(wù)后，乙方保*就此事不再以任何形式和任何理由向*方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

五、*方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，*乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承受，*方對此不再承受任何責(zé)任。

六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承受違約金______元。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公允合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容*乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，*乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，*乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

九、本協(xié)議為一次*終結(jié)處理協(xié)議。

十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法

損失索賠函格式篇三

*xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過馬路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭遇二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承受逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司莊重要求馬上賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

破損部位及程度費(fèi)用(元)

上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00

溫室:合頁部分及四個邊角破碎1900。00

橫梁:中間部分壓損800。00

電機(jī)上罩50。00

包裝箱450。00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

費(fèi)用合計6100。00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承受全部修理費(fèi)用。7日后假使貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

*xxxx有限責(zé)任公司

200x年x月x日

損失索賠函格式篇四

*方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（*方）與（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公允原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、*方愿一次*賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計元。

二、付款時間及方法：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分派和處理處分，其分派處理處分的方式及后果不再與*方有任何關(guān)系。

四、*方履行賠償義務(wù)后，乙方保*就此事不再以任何形式和任何理由向*方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

五、*方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，*乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承受，*方對此不再承受任何責(zé)任。

六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承受違約金元。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公允合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容*乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，*乙雙方明白違反本

協(xié)議所涉及的法律后果，*乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

九、本協(xié)議為一次*終結(jié)處理協(xié)議。

十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

十一、協(xié)議附件

*方：

二零xx年乙方：月日見*人

損失索賠函格式篇五

工程索賠費(fèi)用報告書

一、索賠成立

1、與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。

2、造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險責(zé)任。

二、工程索賠的依據(jù)

依照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例,《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費(fèi)用。〞合同文件依照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

三、索賠事項概述

由我單位承建的，于2023年12月27日舉行開工典禮，于2023年12月28日我單位積極組織進(jìn)場，投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自2023年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至2023年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為2023年4月28日，延期時間為54天。

根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計地質(zhì)狀況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。

根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同;專用合同條款項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀鰻顩r，對工期進(jìn)行索賠54天。

通用條款中項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對所提供資料的真實性、確鑿性和完整性負(fù)責(zé);通用條款中項因基礎(chǔ)資料存

在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承受責(zé)任。

四、索賠項目

索賠事件性質(zhì)分以下幾種：1、工期延長索賠，2、工程變更索賠，3、工程中斷索賠，4、工期終止索賠，5、工程加速索賠，6、意外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠，7、其他原因索賠。

結(jié)合實際狀況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：

1、人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用;法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

2、施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場使用機(jī)械均為租賃設(shè)備依照實際租金計算。

3、管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費(fèi)，依照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。

4、利息：主要為履約保證金拖期付款利息。依照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。

5、措施費(fèi)：包含環(huán)境保護(hù)、臨時設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場及安拆費(fèi)。依照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。

工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。

五、索賠計算

一、工程延期索賠

1、人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日

人員窩工依照定額單價乘以,

元××918=35960元

工資上漲費(fèi)不予考慮。

2、施工機(jī)械費(fèi)：

挖機(jī)350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機(jī)16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機(jī)20t2臺24000元/月。

48000元×54÷30×2=172800元

24000元×54÷30×4=172800元

3、管理費(fèi)

合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為元

工程延期管理增加費(fèi)用：÷120×54=558427元

4、利息

履約保證金115萬元，依照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。

1150000元×54÷30×元

5、措施費(fèi)

合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為元

工程延期管理增加費(fèi)用：÷120×54=171652元

工程延期索賠合計：1227559元

二、工程變更的索賠

原設(shè)計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為

，由于工程招標(biāo)時發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例依照2:8選定，暫定價格為元/m3，原單價為元/m3，工程變更索賠金額為：

()×211490×()=1275479元

索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元

六、索賠說明

此項目索賠未提出以外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括由于工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費(fèi)。

損失索賠函格式篇六

索賠員崗位職責(zé)（一）

1、熟練把握一汽轎車質(zhì)量擔(dān)保政策及業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真執(zhí)行保修政策，維護(hù)一汽轎車和本銷售服務(wù)中心的利益和形象；

2、認(rèn)真檢查索賠車輛，做出質(zhì)量鑒定，負(fù)責(zé)故障原因分析，結(jié)合質(zhì)量擔(dān)保政策，判定是否符合作陪要求；

3、依照一級轎車索賠條例辦理索賠申請及相應(yīng)索賠事物，如索賠、保養(yǎng)單據(jù)的填報，索賠舊件管理等；

4、積極向顧客宣傳一汽轎車索賠條例，現(xiàn)場解決用戶關(guān)于索賠的各種問題；

5、主動收集反饋有關(guān)車輛質(zhì)量方面的信息；

6、定期整理和合理保存所有的索賠檔案；

7、在一汽轎車開展質(zhì)量返修貨相關(guān)質(zhì)量活動時，負(fù)責(zé)統(tǒng)計和傳遞相關(guān)信息。

8、上級領(lǐng)導(dǎo)分派的其它任務(wù)。

索賠員崗位職責(zé)（二）

一、穩(wěn)定客戶情緒。

二、針對客戶投訴問題收集并準(zhǔn)備相關(guān)材料，提醒客戶帶齊保修所需資料。

三、與技術(shù)經(jīng)理溝通，以獲得其支持與協(xié)作。

四、了解投訴索賠問題，并檢查相關(guān)手續(xù)。

五、針對投訴問題，負(fù)責(zé)故障件的原因分析，并由技術(shù)經(jīng)理鑒定重大問題。

六、確認(rèn)是質(zhì)量問題，制作好索賠委托書，與備件庫協(xié)調(diào)，()做好索賠備件的準(zhǔn)備。并跟維修技師進(jìn)行溝通。

七、經(jīng)索賠鑒定非質(zhì)量問題，則須與客戶做好說明與溝通，提供使用與保養(yǎng)、備件更換的建議。

八、指導(dǎo)客戶在結(jié)算單上簽字確認(rèn)。

九、做經(jīng)束*的總結(jié)，對索賠處理過程進(jìn)行說明、解釋。

十、開具*，將*信息錄入r3系

損失索賠函格式篇七

索賠員崗位職責(zé)（一）

一、熟悉授權(quán)公司索賠業(yè)務(wù)的具體工作流程。

二、負(fù)責(zé)協(xié)助業(yè)務(wù)接待，認(rèn)真檢查索賠車輛，做好車輛索賠的鑒定，保*索賠的確鑿*。

三、負(fù)責(zé)按規(guī)范流程輸索賠申請及相應(yīng)索賠事務(wù)。

四、負(fù)責(zé)定期整理和合理保存所有索賠檔案。

五、負(fù)責(zé)在授權(quán)公司開展的質(zhì)量返修和相關(guān)活動中，報表資料的傳遞與交流。

六、負(fù)責(zé)按授權(quán)公司要求合理保管索賠件和及時按要求回運(yùn)。

七、負(fù)責(zé)客觀真實的開展索賠工作，不得弄虛作假，并及時向管理層匯報工作狀況。

八、主動收集、反饋有關(guān)車輛維修質(zhì)量、技術(shù)等相關(guān)信息給相關(guān)部門。

九、積極向客戶宣導(dǎo)授權(quán)公司的索賠條例。

十、完成部門負(fù)責(zé)人交給的相關(guān)工作。

索賠員崗位職責(zé)（二）

一、穩(wěn)定客戶情緒。

二、針對客戶投訴問題收集并準(zhǔn)備相關(guān)材料，提醒客戶帶齊保修所需資料。

三、與技術(shù)經(jīng)理溝通，以獲得其支持與協(xié)作。

四、了解投訴索賠問題，并檢查相關(guān)手續(xù)。

五、針對投訴問題，負(fù)責(zé)故障件的原因分析，并由技術(shù)經(jīng)理鑒定重大問題。

六、確認(rèn)是質(zhì)量問題，制作好索賠委托書，與備件庫協(xié)調(diào)，()做好索賠備件的準(zhǔn)備。并跟維修技師進(jìn)行溝通。

七、經(jīng)索賠鑒定非質(zhì)量問題，則須與客戶做好說明與溝通，提供使用與保養(yǎng)、備件更換的建議。

損失索賠函格式篇八

*方：_________

乙方：_________

*、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向*方提供包含型號為_________變壓器在內(nèi)的箱式變電站，由于乙方現(xiàn)提供的型號與原合同約定不符，且未按規(guī)定在高壓開關(guān)安裝聯(lián)動隔離板，導(dǎo)致該變電站經(jīng)供電局兩次驗收均不合格。為了合理解決相關(guān)事宜，減少乙方因此而造成的損失，經(jīng)*、乙雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條關(guān)于變壓器型號的問題：

*方接受乙方已安裝的型號為_________的變壓器，但附有如下條件：

1．1乙方必需保*該箱式變電站的質(zhì)量優(yōu)良，能夠正常使用，保*該產(chǎn)品在本協(xié)議簽訂后能夠一次通過供電局的驗收并合格，否則，*方有權(quán)拆除已安裝的箱式變電站，另行購買其他產(chǎn)品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承受，乙