JNC8專(zhuān)家解讀幻燈

透過(guò)2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

講者：醫(yī)院：如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來(lái)襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國(guó)高血壓指南透過(guò)指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！如何將高血壓管理回歸臨床實(shí)踐？

2014JNC8以循征為基礎(chǔ)，

“知”血壓管理的臨床實(shí)踐！5JAMAJNC8“千呼萬(wàn)喚始出來(lái)”美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱(chēng)為“JNCLate”。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844276翹首期待JNC8高血壓指南的公布！國(guó)家/地區(qū)200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血壓指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血壓指南ISHIBCHEPADAKDIGO從JNC7到JNC8,十年一劍主題JNC7JNC8方法由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)推薦意見(jiàn)基于共識(shí)由專(zhuān)家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專(zhuān)家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn)定義明確了高血壓和高血壓前期沒(méi)有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家意見(jiàn)提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427（續(xù)上）主題JNC7JNC8藥物治療薦薦5類(lèi)藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證據(jù)對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?guī)定了特定類(lèi)別的降壓藥物給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱(chēng)和常規(guī)劑量范圍基于RCT證據(jù)推薦4類(lèi)藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑）及其劑量基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類(lèi)別的降壓藥物專(zhuān)家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問(wèn)題，專(zhuān)家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過(guò)程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專(zhuān)業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來(lái)自專(zhuān)業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家完成JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8高血壓指南制定符合IOM標(biāo)準(zhǔn)JNC8專(zhuān)家小組以高血壓(n=14)和初級(jí)保健(n=6)專(zhuān)家為主,此外還包括老年病(n=2),心臟病(n=2),腎臟病(n=3),護(hù)理(n=1),藥理學(xué)(n=2),臨床試驗(yàn)(n=6),循證醫(yī)學(xué)(n=3),流行病學(xué)

(n=1),信息學(xué)(n=4)以及保健系統(tǒng)臨床指南制定和實(shí)施(n=4)的專(zhuān)家一位來(lái)自NIDDK的資深專(zhuān)家一位來(lái)自NHLBI的資深醫(yī)療專(zhuān)家時(shí)間2013年1月:NHLBI將指南提交給外部的20位專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審2013年3月-6月匿名進(jìn)行對(duì)評(píng)審人的意見(jiàn)進(jìn)行收集、整理。小組評(píng)論審閱和討論發(fā)布:2013年12月Jamesetal.JAMAdoi:10.1001/jama.2013.284427全文14頁(yè)，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問(wèn)題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱(chēng)耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg。回顧最多循證證據(jù)的指南證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究重量級(jí)專(zhuān)家對(duì)JNC8的評(píng)論2014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血壓患者，

在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012何時(shí)啟動(dòng)降壓治療啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無(wú)論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推薦建議對(duì)于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒(méi)有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無(wú)需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專(zhuān)家觀點(diǎn)）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起動(dòng)降壓治療的界值問(wèn)題JNC7定義了高血壓JNC8定義了降壓治療界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？

----血壓治療目標(biāo)值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血壓治療目標(biāo)值指南推薦血壓目標(biāo)值推薦對(duì)于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg；＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%因降壓過(guò)低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來(lái)心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點(diǎn)三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?對(duì)成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類(lèi)在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？

----高血壓治療起始用藥JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓起始用藥指南推薦高血壓起始用藥推薦對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類(lèi)藥物、ARB類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類(lèi)利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類(lèi)利尿劑。5類(lèi)減為4類(lèi)，β類(lèi)退出一線JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427最新指