常用臨床監(jiān)測(cè)(中山大學(xué)-黃雄慶)

常用臨床監(jiān)測(cè)及其應(yīng)用中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科黃雄慶現(xiàn)代麻醉學(xué)

?研究消除病人手術(shù)疼痛?保證病人安全?為手術(shù)創(chuàng)造良好條件

監(jiān)測(cè)

觀察麻醉手術(shù)期間和危重病人的搶救期間生命體征及生理功能變化的一項(xiàng)極其重要的手段，20世紀(jì)早期，乙醚麻醉用于臨床，5分鐘一次的測(cè)量血壓、心率作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)病人的方法。

監(jiān)測(cè)

準(zhǔn)確的診斷、有效的處理需要精確的數(shù)據(jù)。協(xié)助我們作出決策的許多臨床數(shù)據(jù)來自監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)技術(shù)極大提高安全性。

臨床常用監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

血壓、SpO2、ETCO2心電圖、血?dú)夥治鲶w溫、尿量監(jiān)測(cè)

臨床實(shí)踐中在強(qiáng)調(diào)儀器監(jiān)測(cè)的同時(shí)，不能忽視基本生命體征的觀測(cè)及醫(yī)師親自觀察的重要性，因?yàn)閮x器需要人來應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是通過監(jiān)測(cè)指標(biāo)反映心臟功能、血管狀態(tài)和組織灌注

?無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?

創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)血壓是圍術(shù)期最基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?無創(chuàng)性測(cè)量法：最常用局限、影響因素、存在一些并發(fā)癥

動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：連續(xù)性、直接地測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者、復(fù)雜性手術(shù)及搶救中較多并發(fā)癥動(dòng)脈血壓的估計(jì)

觸摸撓動(dòng)脈、股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈的搏動(dòng)來初略估計(jì)血壓情況：橈動(dòng)脈波動(dòng)可觸及，則收縮壓在100mmHg以上；股動(dòng)脈波動(dòng)可摸到，則收縮壓在80mmHg以上；頸動(dòng)脈波動(dòng)可觸及，收縮壓在60mmHg以上。二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1、CVP的與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，2、CVP的正常值為5～10mH2O3、CVP反映右心前負(fù)荷（血容量）適應(yīng)證

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2.各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4.

需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)的心功能監(jiān)測(cè)方法。測(cè)定參數(shù)包括CVP、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）、心排出量（CO）及計(jì)算出各種反映心功能指標(biāo)的參數(shù)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)

周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)

方法：動(dòng)脈壓、肢端情況、毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)、核心－外周溫度梯度等第二節(jié)、呼吸功能監(jiān)測(cè)1.正確認(rèn)識(shí)患者肺功能及儲(chǔ)備能力2.臨床上，應(yīng)根據(jù)病人不同的情況，決定所需要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)方法。

一般監(jiān)測(cè)

1.呼吸方式、頻率、節(jié)律、幅度(1).中樞性呼吸抑制：常見于麻醉藥物、鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物作用和中樞神經(jīng)病變。表現(xiàn)為呼吸淺慢、節(jié)律不整、呼吸停頓。

一般監(jiān)測(cè)

(2).呼吸肌無力：常見于胸腹部大手術(shù)后、重癥肌無力、肌肉松馳藥物殘留作用、傷口疼痛、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)病人。表現(xiàn)為呼吸淺速、幅度小。一般監(jiān)測(cè)

2.神志表現(xiàn)(1).急性低氧血癥病人可表現(xiàn)為興奮及煩燥不安，嚴(yán)重時(shí)可意識(shí)障礙。(2).急性CO2潴留病人可表現(xiàn)為頭痛、多汗、撲翼樣震顫、瞳孔縮小、嗜睡、甚至昏迷。

一般監(jiān)測(cè)

3.皮膚粘膜有無紫紺，貧血或氧解離曲線左移病人低氧時(shí)紫紺不明顯。（血?dú)夥治觯┓喂δ鼙O(jiān)測(cè)麻醉手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肺功能的影響包括：1.肺活量(VC)降低；2.功能殘氣量(FRC)降低；3.胸肺總順應(yīng)性(CT)降低；4.通氣/血流灌注比例(V/Q)失調(diào),低氧血癥。

1)潮氣量(VT)：指安靜狀態(tài)下每呼或吸一次的氣流量，正常成人VT是8～12ml/kg,

2)肺活量(VC)指深吸氣量+補(bǔ)呼氣量正常成人VC是65～75ml/kg。3)功能殘氣量(FRC)平靜呼氣后肺內(nèi)存留的氣量(補(bǔ)呼氣量+殘氣量)。正常成人FRC是2.2～3.6L。

(4).死腔量(VD)：指呼吸通氣過程中未能進(jìn)行氣體交換的氣量(解剖死腔+肺泡死腔)。解剖死腔正常成人150ml。(5).胸肺順應(yīng)性指氣道內(nèi)單位壓力變化可以引起的肺容量的改變。正常值為50～80ml/H2O脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)

脈搏血氧飽和度儀是根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性而設(shè)計(jì)，能無創(chuàng)傷連續(xù)經(jīng)皮測(cè)定脈搏及氧飽和度，應(yīng)用方便、數(shù)據(jù)可靠。自80年代初應(yīng)用于臨床，目前已成為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一。脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)可為早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥提供可靠的信息。正常人吸入空氣SpO2為95~97%。原理

1、氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白在兩個(gè)波長(zhǎng)的光吸收特性不同-分光光度測(cè)定原理；2、在兩個(gè)波長(zhǎng)的光吸收特性都有一個(gè)脈搏波部分--容積描記法（plethysmography）原理。

脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)反映氧合血紅蛋白的飽和程度

氧離曲線（見圖）

SaO2與SpO2的關(guān)系

SaO2與PaO2的關(guān)系表1：SaO2與PaO2相對(duì)應(yīng)表PaO2mmHg 27 31 37 44 57 60 63SaO2(%) 5060 70 80 909192PaO2mmHg66 69 74 81 92 110 159SaO2(%)9394 95 96 97 98 99臨床應(yīng)用

臨床所遇到的低氧血癥通常不一定伴有紫紺、也不一定有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。

氧飽和度在90%以上時(shí)不會(huì)引起腦組織其他重要臟器缺血、缺氧性損害

SpO2可以快速、靈敏地反應(yīng)低氧血癥。臨床應(yīng)用

氧飽和度對(duì)反映低氧血癥敏感，但是當(dāng)SpO2在99%以上時(shí)，血紅蛋白完全氧和，即使PaO2從500torr下降到125torr時(shí)，SpO2不能同步反應(yīng)PaO2的下降臨床應(yīng)用

目前SpO2廣泛地應(yīng)用于各種類型的麻醉手術(shù)中，尤其是機(jī)械呼吸、術(shù)后監(jiān)測(cè)、ICU、PACU、監(jiān)測(cè)治療，呼吸內(nèi)科、急診等科監(jiān)測(cè)病人，以了解病人血紅蛋白的氧合情況，了解病人有無缺氧，呼吸狀況如何，及時(shí)指導(dǎo)治療。監(jiān)測(cè)誤差及根源

1、血紅蛋白異常：HbO2、Hb、MetHb、COHb2、靜脈內(nèi)染料：靜脈注射亞甲蘭可引起SpO2迅速大幅下降，而此時(shí)并無缺氧；靛氰藍(lán)綠也會(huì)引起SpO2輕度假性降低；靜注靛胭脂或熒光顏料也影響SpO2。而膽紅素和胎兒血紅蛋白對(duì)SpO2無影響。監(jiān)測(cè)誤差及根源

3、循環(huán)障礙與環(huán)境光線的影響：4、運(yùn)動(dòng)影響：5、靜脈波動(dòng)：6、其他：

基本呼吸監(jiān)測(cè)及SPO2的估計(jì)呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測(cè)

呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)曲線問世，是使用無創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺功能，特別是肺通氣功能的一大進(jìn)步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)測(cè)病人成為可能，尤其是為麻醉病人、ICU、呼吸科進(jìn)行呼吸支持和呼吸管理提供明確的指標(biāo)。另外還可以反映循環(huán)功能及肺血流情況ETCO2監(jiān)測(cè)原理

CO2從血漿的運(yùn)輸有三種形式：①7%以溶解的形式；②70%以碳酸氫鹽的形式③23%以與血紅蛋白結(jié)合的形式。CO2的產(chǎn)量、肺泡