診斷學(xué) 心肌梗死

心肌梗死

Myocardialinfarction

臨床學(xué)院

心內(nèi)科

心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化管腔閉塞引起，是冠心病的嚴(yán)重類型，心肌梗塞后除有典型的臨床表現(xiàn)外，可根據(jù)心電圖表現(xiàn)特征和演變規(guī)律確定心肌梗死的診斷，判斷心肌梗死的部位，根據(jù)心肌梗死的部位、面積的大小來判斷病情預(yù)后。

2心電圖診斷心肌梗死具有較高的特異性和敏感性，而且是一種無創(chuàng)檢查方法，方便、迅速、價低，有70%--80%的心肌梗塞病人有典型的心電圖改變，少數(shù)心肌梗死心電圖表現(xiàn)不明顯，如小灶性心梗、多部位心梗。但是，不能靠一次心電圖來診斷冠心病。Myocardialinfarction3

目前，冠狀動脈造影，是診斷冠心病的金指標(biāo)，但價格昂貴，約4000元左右，并是一種有創(chuàng)檢查方法，很難作為常規(guī)檢查。心電圖對判斷梗死相關(guān)動脈準(zhǔn)確率達(dá)80%-90%。因此，仍然要掌握心電圖的知識。4

發(fā)生心肌梗死后可在心電圖上出現(xiàn)三種改變：缺血-損傷-壞死。當(dāng)一區(qū)心肌壞死后從中心到邊沿是壞死-損傷-缺血，這三種改變是通過動物實驗得到證實。一基本圖形及機(jī)制56

1、用鉗夾把冠狀動脈血流完全阻斷幾分鐘后出現(xiàn)缺血型改變，T波倒置，放松后血流恢復(fù)T波變直立，解剖學(xué)上無形態(tài)學(xué)改變，7

2、如繼續(xù)鉗夾達(dá)20-30分鐘，則出現(xiàn)損傷性改變，S-T段抬高，并與T波形成單相曲線或弓背向上抬高，放松后仍可恢復(fù)，無形態(tài)學(xué)改變。8

3、如持續(xù)阻斷達(dá)1小時以上，則發(fā)生壞死性改變，形成病理性Q波，心肌壞死呈不可逆改變。且治療后壞死心肌不能復(fù)活，其治療目的主要是預(yù)防梗死面積的擴(kuò)大，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.

910二、心電圖變化

1、心肌缺血改變

心肌缺血首先表現(xiàn)心肌復(fù)極時間延長，心電圖上表現(xiàn)Q-T間期延長，T波向量背離缺血區(qū)，如缺血發(fā)生在心內(nèi)膜面，T波直立高大，如發(fā)生在心外膜面，出現(xiàn)對稱性倒置的T波。

112.損傷型改變

隨著缺血時間的延長，程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)損傷型改變面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高。這種損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么壞死。目前有兩種解釋方法：12（1）損傷電流學(xué)說：

當(dāng)心肌嚴(yán)重?fù)p傷時，受損的心肌不能正常極化，所以在細(xì)胞膜外呈負(fù)電位，而正常極化的心肌細(xì)胞膜外呈正電位，二者之間就產(chǎn)生了電位差，就是產(chǎn)生了“損傷電流”。如將電極放在損傷區(qū)，描出低于等電位線的基線，當(dāng)心肌全部除極完后電位差消失，無電流產(chǎn)生，基線又恢復(fù)等電位線，形成ST段相對抬高。

1314（2）除極受阻學(xué)說：

當(dāng)心肌受損時，產(chǎn)生保護(hù)性阻滯，受損的心肌不除極，受損處心肌始終帶正電，正常心肌除極后變負(fù)電，正常與受損心肌之間就產(chǎn)生了電位差，面向受損區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。復(fù)極后電位差消失，回到等電位線。1516

常見損傷型ST段抬高的形態(tài)變化有：

A、平抬型

B、弓背型

C、上斜型

D、凹面向上型

E、單向曲線型17

3.壞死型改變

心肌細(xì)胞變性壞死，心肌的電活動消失，壞死處心肌不產(chǎn)生向量，正常的心肌仍在除極，產(chǎn)生向量背離梗死區(qū)，所以面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時間大于0.04秒，深度大于R波的1/4），或者呈現(xiàn)QS波.1819

以上三種改變，缺血改變最常見，但對診斷心梗特異性較差，不能單憑倒置的T波診斷心梗，ST抬高對診斷心梗特異性較強(qiáng)，但變異性心絞痛時ST也抬高，典型的壞死性Q波診斷心梗較可靠，如同時具備以上三種改變心梗的診斷最可靠。

2021三、心肌梗死心電圖演變及分期

心梗在心電圖上特征性改變，隨病情變化心電圖有特異性的演變過程，如發(fā)生心梗后就診及時，典型的心電圖分以下幾期：

1、早期（超急性期）

2、急性期

3、近期（亞急性期）

4、陳舊期221.早期

（超急期）發(fā)生心梗數(shù)分鐘后，首先發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血，表現(xiàn)T高大，ST斜形抬高與高大的T波相連，QRS增高稍增寬，無Q波形成，此期如治療及時，采取靜脈內(nèi)溶栓或冠狀動脈內(nèi)溶栓，可不發(fā)生心?；蛘呤构Ｋ烂娣e縮小。232.急期（充分發(fā)展期）

數(shù)小時或數(shù)日，高大的T波開始降低，Q波出現(xiàn)，ST弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸降低，心肌壞死區(qū)的R波降低或消失，出現(xiàn)異常Q或QS波，直立的T波開始倒置，由淺逐漸加深，具備典型的三種改變。243.近期

（亞急期）心梗后數(shù)周或數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)等電位線，倒置的T波逐漸變淺，Q波仍然存在。254.陳舊期

（愈合期）3-6個月后，ST-T可恢復(fù)正常，或T波淺倒置，Q波仍然存在。隨著瘢痕組織的形成，心肌細(xì)胞代償性肥大，Q波可變小。小面積的梗死時Q波可消失

26急性心肌梗塞的圖形演變27四、心肌梗死的定位診斷

心梗的定位主要根據(jù)Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)判斷，發(fā)生心梗的部位與冠狀動脈供血區(qū)域相關(guān)，左冠狀動脈前降支，主要供給左室前壁、心尖部、室間隔及右心室前壁的一部分。左旋支供給左室側(cè)壁、下壁和左心房。右冠狀動脈供給左心室后下壁和右心室。2829心肌梗死部位的心電圖定位診斷梗死部位ⅠⅡⅢaVRaVLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V9前間壁±±＋＋＋±前壁±±±＋＋±側(cè)壁±±＋＋高側(cè)壁＋＋廣泛前壁±±＋＋＋＋＋±后壁＋＋＋下壁＋＋＋3031心梗的定位診斷32心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)

I

II

III

aVRaVL

aVF

V1V2

V3V4

V5V6

間壁前壁側(cè)壁

——前側(cè)壁——-----------廣泛前壁--------------------333435363738394041424344454647484950515253545556陳舊性前間壁心肌梗塞57高側(cè)壁心梗58急性前間壁心梗59前壁心肌梗塞亞急性期亞急性前壁心梗6061無Q性心梗62急性心肌梗塞的診斷要點1.初始0.03-0.04秒QRS向量異常:①在除aVR導(dǎo)聯(lián)和心臟呈垂直位時的aVL導(dǎo)聯(lián)外，任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的深度大于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間超過0.04秒；63②在右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)q波，不論其寬度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滯，則表示有心肌梗塞(多為室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下梗塞)；64③在左束支傳導(dǎo)阻滯者，在Ⅰ、aVL、及V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)Q波，應(yīng)視為室間隔心肌梗塞或前壁心肌梗塞；652.ST向量的改變:心電圖上出現(xiàn)ST段移位，在不同的導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段上抬或下移，且呈單向曲線特征性變化.663.T波的改變:心電圖出現(xiàn)T波改變----早期呈為高尖T波，以后由直立變?yōu)榈怪?，T波無論直立或倒置均有以下特征:①升支及降支與基線所形成的角度，大致相等；②基底較窄；③頂點較尖；674.QRS終末向量的改變:出現(xiàn)壞死型Q波的導(dǎo)聯(lián)。68697071復(fù)習(xí)思考題心肌梗塞完整的心電圖診斷包含哪些內(nèi)容？

本節(jié)重點掌握心肌梗塞的基本圖形、圖形演變及分期、定位診斷

72五、不典型心梗的圖形改變及鑒別1.無Q型心梗，只表現(xiàn)ST下降和T波倒置，ST-T有一定的規(guī)律改變，需結(jié)合臨床有心肌酶學(xué)增高。2.過早復(fù)極綜合征，表現(xiàn)J點抬高，常伴有心率緩慢，運(yùn)動后心率增快可恢復(fù)。3.心梗合并室壁瘤，ST抬高可持續(xù)達(dá)半年。734.完全性左束支阻滯可掩蓋心梗圖形。V1V2可呈QS5.急性心包炎，ST段可抬高，呈凹面向上，波及導(dǎo)聯(lián)廣泛。6.肺心病，V1---V3可呈QS波，類似前間壁心梗，但無ST-T動態(tài)改變。747576不典型心肌梗塞的心電圖診斷一、右心室心肌梗塞二、無Q波型心肌梗塞三、持續(xù)性ST段抬高的心梗四、陳舊性心肌梗塞77一、右心室心肌梗塞

以前講的心肌梗塞只限于左心室，由于右室遠(yuǎn)較左心室壁薄，過去有學(xué)者認(rèn)為右室缺血不致于引起心梗，其尸檢出率低于3%，而且認(rèn)為右室壁薄，即使有部分壞死也不構(gòu)成血液動力學(xué)障礙，故右心梗也沒有引起臨床重視，且常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)也不易診斷右心梗。由于右心供血靠右冠狀動脈，右心梗幾乎均合并下壁、正后壁心梗。應(yīng)加做V3R—V6R，這些導(dǎo)聯(lián)如果出現(xiàn)相應(yīng)的AMI特征則可診斷。78二、無Q波型心肌梗塞

有Q波形成的心肌梗塞稱“穿壁型心?！?，目前又稱Q波型心梗。部分AMI只有ST-T改變，這種ST-T改變呈現(xiàn)規(guī)律性衍變。與Q波型心梗相比，被命名為“無Q波型心?！睙oQ型心梗見于多支冠狀動脈病變，而且有多次梗塞的趨向。由于無Q心梗只有ST-T改變，很難于心肌缺血鑒別。79四、陳舊性心肌梗塞

陳舊性心肌梗塞除在某些導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)異常Q波外，ST-T可以恢復(fù)正常，異常Q波并不全是心肌梗塞或瘢痕所致。如右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的Q或QS波可見于左室肥大、高度肺氣腫、電軸右偏。應(yīng)注意與陳舊性前間壁心梗鑒別。80陳舊性心肌梗塞鑒別1、左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯，由于

QRS指向左后V1、V2可出現(xiàn)QS波2、肺氣腫由于膈肌下移，心臟呈垂位，

QRS環(huán)位置下移并指向后方，V1-V3都可出現(xiàn)QS波，此時將電極下移一肋間可描記出rS波。3、心電軸右偏，右心室肥厚時在V1、V2可出現(xiàn)QR。所以當(dāng)右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q或QS波時，在考慮診斷OMI時必須除外上述情況。81陳舊性心肌梗塞鑒別4、肥厚型梗阻性心肌病由于室間隔心肌肥厚在I、AVL及左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的Q波。常伴有心室肥厚的心電圖改變，見于青壯年，多有心臟擴(kuò)大。胸骨左緣3-4肋間有收縮期雜音，超聲可以鑒別。82陳舊性心肌梗塞鑒別

5、II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波、如III出現(xiàn)0.04S的Q波可以是正常的，如AVF出現(xiàn)Q波，若心電軸左偏，QRS主波向下也屬正常。III、AVF同時出現(xiàn)Q波可能有OMI存在，也可能于心臟轉(zhuǎn)位有關(guān)，可讓病人作深吸氣，前后心電圖對比，如深吸氣后III、AVF的Q波縮小或消失，則可能是心臟轉(zhuǎn)位，II、III、AVF同時出現(xiàn)Q波，沒有其他原因可解釋的，肯定是下壁OMI。83變異性心絞痛的表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)

二、心電圖表現(xiàn)1、疼痛與用力活動或情緒波動無關(guān)；2、疼痛的程度較一般心絞痛劇烈，持續(xù)時間較長；3、疼痛呈周期性，夜晚，凌晨或白天同一時間發(fā)生；4、發(fā)作時心率增快，血壓增高。一、臨床表現(xiàn)

85二、發(fā)作時心電圖改變

1、ST段呈單相曲線抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移，發(fā)作后