抗抑郁急性期治療目標正方幻燈

抗抑郁治療

急性期應(yīng)達到臨床治愈正方觀點正方一辯正方一辯觀點陳述實現(xiàn)臨床治愈減少殘留癥狀將復燃、復發(fā)扼殺在搖籃之中抑郁癥急性期治療目標抑郁癥首次治療后臨床治愈率低STAR*D研究結(jié)果顯示：抑郁癥(MDD)首次治療后僅28%的患者達到臨床治愈1,2N=2876本研究中采用了兩個臨床治愈評價指標：17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評分

716項抑郁癥狀快速調(diào)查表-自我評價（QIDS-SR16）評分

51.TrivediMH,etal.AmJPsychiatry,2006;163(1):28-40；3.RushAJ,etal.AmJPsychiatry,2006;163:1905-19172.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition[M].2008:64-65STAR*D研究：抑郁癥序貫治療研究。研究共分為4個階段。共入組4041例患者，其中3671例患者進入第1階段3。正方一辯多國權(quán)威指南

將臨床治愈作為急性期治療目標中國抑郁障礙防治指南美國APA英國精神藥理學會加拿大精神病學會正方一辯1AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(Suppl4):1-45.2AndersonIM,FerrierIN,BaldwinRC,etal.JPsychopharmacol.2008,22(4):343-396.3ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001,46(suppl1):21S-28S.4中華醫(yī)學會.中國抑郁障礙防治指南.2007:31.美國APA指南提出急性期治療目標抑郁癥急性期治療要達到臨床治愈AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(Suppl4):1-45.正方一辯英國精神藥理學會提出抑郁癥治療目標近來強調(diào)臨床治愈作為抑郁癥的治療目標AndersonIM,FerrierIN,BaldwinRC,etal.JPsychopharmacol.2008,22(4):343-396.正方一辯加拿大精神病學會提出急性期治療目標急性期治療的目標應(yīng)該包括癥狀完全治愈和社會功能的全面恢復ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001,46(suppl1):21S-28S.正方一辯中國抑郁障礙防治指南提出治療目標抑郁障礙治療目標提高抑郁障礙臨床治愈率，最大限度降低病殘率和自殺率中華醫(yī)學會.中國抑郁障礙防治指南.2007:31.正方一辯正方二辯臨床治愈比有效更具臨床意義1FerrierIN,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl6):10-14.2AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.正常水平治療階段2急性期鞏固期維持期時間嚴重程度增加復燃臨床治愈復發(fā)復燃有效+康復+(4-9個月)(6-12周)+(≥1年)正方二辯抑郁癥病程轉(zhuǎn)歸表明，臨床治愈是急性期的終點，達到臨床治愈即可進入鞏固期，而有效僅是急性期患者病情緩解的反應(yīng)點正方二辯臨床治愈的定義APA指南(2000年版)1指出：臨床治愈(remission)：癥狀嚴重程度和功能恢復到患者基線水平1.AmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithmajordepressivedisorder.(2000)2.TrivediMH,etal.AmJPsychiatry,2006;163(1):28-40;3.ThaseME,etal.BrJPsychiatry,2001;178:234-241短期臨床研究中主要的分類結(jié)果變量發(fā)生在急性期早期獲得臨床治愈

是抑郁癥長期預后的最強預測因子SimonGE.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.比值比(95%CI)不同因子對臨床治愈預測能力的比值比，比值比越大，預測能力越強正方二辯早期臨床治愈帶來更好的抗抑郁治療結(jié)局PaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-80.復燃患者比例(%)臨床治愈患者未獲得臨床治愈患者正方二辯獲得臨床治愈患者較未獲得臨床治愈患者復燃比例降低P<0.001治療達到臨床治愈

提高患者社會功能和婚姻功能SAS評分SAS評分MillerIW,etal.JClinPsychiatry1998;59:608-619.一項采用了社會適應(yīng)量表對患者的生活質(zhì)量進行評估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會功能和婚姻功能是與正常對照組的相近，而有效組的社會和婚姻功能則接近于無效組患者(n=299)(n=202)(n=122)(n=299)(n=202)(n=122)(n=482)(n=482)社會功能婚姻功能正方二辯P<0.05P<0.05治療達到臨床治愈

提高患者工作能力提高生活水平正方二辯工作能力改善情況年缺勤工作日(天)SimonGE.GeneralHospitalPsychiatry.22:153–62P<0.001(n=35)(n=137)(n=118)一項持續(xù)12個月的研究，結(jié)果顯示臨床治愈組平均年缺勤率顯著下降，工作能力有所提高。臨床治愈主要量化標準正方二辯量化標準——17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）總分<=7分IsraelJA.JPsychopharmacol.2006May;20(3Suppl):5-10.臨床治愈其它量化標準正方二辯其他量化標準CGI-S評分為1，含義是“正常，沒有癥狀”116-QIDS-SR總分<=5，相當于HAMD17總分<=72MADRS總分≤101CGI-S：臨床總體印象量表-嚴重程度評分16-QIDS-SR：16項抑郁癥狀快速調(diào)查表-自我報告MADRS：蒙哥馬利-艾森伯格抑郁評定量表1IsraelJA.JPsychopharmacol.2006May;20(3Suppl):5-10.2TrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40關(guān)于臨床治愈我們的關(guān)注點在哪里正方二辯是否達到臨床治愈達到臨床治愈的時間臨床治愈癥狀緩解患病治療有效時間急性期應(yīng)選擇臨床治愈率高藥物正方二辯臨床治愈：HAMD評分≤7分BauerM,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci.2009;259:172–185實例分析文拉法辛顯著提高抑郁癥患者臨床治愈概率34項文拉法辛與SSRIs*對照臨床研究的薈萃分析，共納入7155例抑郁癥患者與SSRIs相比，文拉法辛使抑郁癥患者臨床治愈的概率顯著提高25%*SSRIs：帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭臨床治愈率高

同時選擇獲得臨床治愈時間更短的藥物正方二辯Thase

etal.BrJPsychiatry2001;178:234-241.臨床治愈率(%)*SSRIs：氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明臨床治愈：HAMD17≤7分

+文拉法辛緩釋劑vsSSRI,P

0.05

※文拉法辛緩釋劑vs安慰劑,P

0.05∏文拉法辛緩釋劑vsSSRI,P

0.001⊿

文拉法辛緩釋劑vs安慰劑,P

0.001文拉法辛緩釋劑(n=851)SSRIs(n=748)安慰劑(n=446)治療時間(周)＊П※※※∮++++治療2周，文拉法辛的臨床治愈率就顯著高于SSRIs∮§⊿治療8周，文拉法辛與SSRIs的治愈率分別是45%和35%8項隨機、雙盲、對照研究的合并分析，共納入2045例抑郁癥患者。文拉法辛治療抑郁癥，第2周起，臨床治愈率與SSRIs相比有統(tǒng)計學差異。正方三辯癥狀上：癥狀改善但仍有殘留癥狀癥狀上：徹底消除殘留癥狀臨床治愈有效

臨床癥狀消失與正常人區(qū)別小準備返回工作崗位

疼痛、疲乏睡眠障礙缺乏工作能力動力缺乏、無興趣HAMD17分值

7HAMD17分值下降

50%取決于治療前狀態(tài)有效只是抑郁癥治療的基礎(chǔ)臨床治愈與有效存在本質(zhì)差異正方三辯FerrierIN.JClinPsychiatry1999;Suppl6:10-14.抑郁障礙“有效”vs“臨床治愈”現(xiàn)狀患者比例(%)60-65%患者對首次單藥治療有效,但僅1/3患者獲得臨床治愈(HAMD17

≤7)FawcettJ,BarkinRL.JClinPsychiatry.1997;58(suppl6):32-39正方三辯關(guān)注臨床治愈率而不是有效率QIDS-SR50%HAMD7QIDS-SR5在STAR*D研究中西酞普蘭治療抑郁癥有效率是47%，而臨床治愈率僅為28%TrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40.劑量:41.8mg(SD16.8) 療程:10.0周(SD4.2)31百分比(%)正方三辯未達臨床治愈的危害職業(yè)功能1,2軀體功能1,2社會功能1,2婚姻功能4復發(fā)的可能性1,2自殺危險5子女的心理健康31.SobockiP,etal.IntJClinPract,2006;60:791-798;2.KellerMB.JAMA,2003;289:3152-31603.WeissmanMM,etal.JAMA,2006;295:1389-1398;4.BrombergerJT,etal.JNervMentDis,1994;182:40-445.JuddLL,etal.JAffectDisord,1997;45:5-17抗抑郁治療未達臨床治愈危害嚴重正方三辯司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;449第1次治療獲得臨床治愈未獲得臨床治愈3個月6個月12個月復發(fā)率第2次治療獲得臨床治愈未獲得臨床治愈3個月6個月12個月復發(fā)率第3次治療獲得臨床治愈未獲得臨床治愈3個月6個月12個月復發(fā)率第4次治療獲得臨床治愈未獲得臨床治愈3個月6個月12個月復發(fā)率正方三辯多次治療后

獲得臨床治愈的患者復發(fā)率依舊高越晚獲得臨床治愈復燃風險越高RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.*復燃定義為QIDS-SR16評分≥11；第一階段vs其它階段復燃率*(%)STAR*D研究不同治療階段復燃率結(jié)果正方三辯P<0.0001經(jīng)4次治療后，67%獲得臨床治愈臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學精要—神經(jīng)科學基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京.2011;447獲得臨床治愈未獲得臨床治愈正方三辯用藥時選擇臨床治愈率高的藥物SSRIs:氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明,西酞普蘭等?P0.05,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIsvs.安慰