男性不育診療

男性不育診療指南泌尿外科梁安坡2017-09-18定義男性不育癥(WHO)：夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者非獨立疾病，一種或多種疾病和（或）因素流行病學(xué)WHO，不育率15%男女雙方原因各50%精液質(zhì)量白種人精子濃度每年下降2.6%正常精子比例和活動力每年下降0.7%、0.3%我國精液質(zhì)量每年下降1%男性不育癥影響因素不育持續(xù)時間正常受孕率，單月20%~25%半年75%，1年90%原發(fā)還是繼發(fā)精液分析：總數(shù)、活力、形態(tài)女方年齡和生育能力25歲為基準35歲50%，38歲25%，40歲5%男性不育癥病因多種疾病和（或）因素影響不同環(huán)節(jié)：睪丸前睪丸睪丸后特發(fā)性男性不育60%~75%睪丸前因素內(nèi)分泌失調(diào)，激素失衡，繼發(fā)不育睪丸前因素丘腦疾病促性腺激素缺乏（卡爾曼綜合征）GnRH分泌障礙，促性腺激素分泌減少性腺功能減退，伴嗅覺障礙或減退選擇性黃體生成素缺乏癥（生殖性無睪癥）LH缺乏，生精上皮成熟，間質(zhì)細胞少見選擇性卵泡刺激素缺乏癥FSH缺乏，LH正常，發(fā)育正常，無精癥、少精癥先天性低促性腺激素綜合征（性腺功能低下）睪丸前因素垂體疾病垂體功能不足：睪酮低、促性腺激素低或正常高泌乳素血癥：垂體腺瘤，F(xiàn)SH、LH、睪酮低內(nèi)源性或外源性激素異常雌激素和（或）雄激素過多：口服激素、腎上腺增生或腫瘤、睪丸間質(zhì)細胞腫瘤過度肥胖、肝功能不全致雌激素增多糖皮質(zhì)激素過多：抑制LH，精子發(fā)生、成熟障礙甲狀腺功能亢進或減退：垂體、睪丸睪丸性因素先天性異常染色體或基因異常6%克氏綜合征（klinefelter'ssyndrome）先天性睪丸發(fā)育不全癥核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型睪丸小、無精子，促性腺激素增高XX男性綜合征（性倒錯綜合征），無精癥XYY綜合征Noonan綜合征（男性Turner綜合征）Y染色體微缺失：AZFa、AZFb、AZFc睪丸性因素先天性異常隱睪極常見，早產(chǎn)兒30%、新生兒3.4%~5.8%1歲0.66%、成人0.3%雄激素功能障礙雄激素不敏感或外周雄激素抵抗其他較少的綜合征肌強直性營養(yǎng)不良、無睪丸癥、唯支持細胞綜合征睪丸性因素生殖腺毒素射線、藥物、食物、生活、工作環(huán)境因素全身性疾病腎衰竭、肝硬化、肝功能不全、鐮形細胞病感染（睪丸炎）流行性腮腺炎30%合并睪丸炎，睪丸萎縮睪丸創(chuàng)傷和手術(shù)睪丸萎縮、免疫異常、血管、輸精管異常睪丸性因素血管性因素精索靜脈曲張，發(fā)病率40%睪丸扭轉(zhuǎn)缺血性損傷，對側(cè)睪丸組織學(xué)變化免疫性因素抗精子抗體陽性睪丸后因素輸精管道梗阻7%~10%先天性梗阻囊性纖維化常染色體隱性遺傳病，先天性雙側(cè)輸精管缺如楊氏綜合征三聯(lián)征：慢性鼻竇炎、支氣管擴張、梗阻性無精子癥特發(fā)性附睪梗阻1/3存在囊性纖維變性基因突變成人多囊腎疾病常染色體顯性遺傳病，多臟器多發(fā)性囊腫睪丸后因素輸精管道梗阻獲得性梗阻生殖系統(tǒng)感染、輸精管結(jié)扎切除術(shù)、醫(yī)源性輸精管損傷及感染致射精管口梗阻、腹股溝疝修補術(shù)功能性梗阻神經(jīng)損傷、某些藥物睪丸后因素精子功能或運動障礙纖毛不動綜合征精子運動器或軸突異常成熟障礙輸精管結(jié)扎再通術(shù)后常見免疫性不育2%~10%抗精子抗體：睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、活檢感染、輸精管梗阻、吻合手術(shù)等睪丸后因素精子功能或運動障礙感染8%~10%男性生殖道感染導(dǎo)致輸精管道梗阻、抗精子抗體形成、菌精癥、精液白細胞增多癥、精漿異常性交或射精功能異常性欲減退、勃起功能障礙、射精功能障礙尿道下裂糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱頸部肌肉異常、手術(shù)或外傷損傷神經(jīng)導(dǎo)致不射精或逆行射精不良的性習慣：性交過頻、潤滑劑等特發(fā)性因素找不到明確病因影響環(huán)節(jié)可能涉及睪丸前、睪丸、睪丸后的一個或多個環(huán)節(jié)遺傳或環(huán)境因素等相關(guān)60%~75%男性不育癥診斷診斷方法：病史：同居時間、婚育史、性生活史、配偶病史等體格檢查：全身、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)反射等輔助檢查常規(guī)項目：精液分析、超聲推薦項目：抗精子抗體AsAb10%~30%、性激素、染色體、支原體/衣原體檢測、睪丸/附睪活檢等男性不育癥診斷性交和/或射精功能障礙精子和精漿檢測異常與否不明原因不育單純精漿異常男性免疫性不育病因明確醫(yī)源性因素全身性因素先天性異常獲得性睪丸損傷精索靜脈去張附屬性腺感染性不育內(nèi)分泌原因其他原因特發(fā)性少精子癥特發(fā)性弱精子癥特發(fā)性畸形精子癥梗阻性無精子癥特發(fā)性無精子癥診斷分類，4大類16小類男性不育癥診斷程序男性不育癥治療一般治療夫婦雙方共同治療宣傳教育預(yù)防性病隱睪，2歲前處理環(huán)境安全男性不育癥治療內(nèi)科治療前提：女方做詳細生育力評估預(yù)防性治療感染性不育的預(yù)防避免婚外性行為感染者查衣原體、支原體感染共同治療，用安全套化療藥物致生精功能障礙的預(yù)防睪丸腫瘤、霍奇金淋巴瘤等化療前取精冷凍，今后人工授精男性不育癥治療內(nèi)科治療藥物治療非特異性治療：特發(fā)性不育抗雌激素類藥物：克羅米芬、他莫昔芬雄性激素治療：大劑量反跳、小劑量持續(xù)抗氧化治療：維E、維C、輔酶Q10胰激肽釋放酶：刺激精子生成、提高活力己酮可可堿：改善睪丸微循環(huán)、促進精子代謝重組人生長激素：增強睪丸間質(zhì)細胞功能左旋肉堿：左卡尼汀，增加能量，抗氧化其他：氨基酸、鋅、硒、維A男性不育癥治療內(nèi)科治療藥物治療半特異性治療：原因明確，機制不明男性附屬性腺感染的治療淋病、支原體/衣原體感染、慢性前列腺炎、慢性附睪炎AsAb的治療：不同機制，不同抗體梗阻性，外科治療感染性：抗生素無梗阻無感染：小劑量免疫抑制劑（激素）男性不育癥治療內(nèi)科治療藥物治療特異性治療：原因明確，療效滿意促性腺激素低下的性腺功能減退癥hCG2000IU2~3次/周3月、hMG，需排除高泌乳素血癥FSH37.5~75IU3次/周、LH、GnRH脈沖治療1年高泌乳素血癥