慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療

慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科盧冰冰COPD的定義

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。

COPD并不包括可導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病如：支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核。除非這些病與COPD重疊存在。癥狀咳嗽咳痰呼吸困難易感因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能COPD的診斷èCOPD的分期分期

特征0:

危險期

肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%predicted (IIA:50%￡FEV1<80%predicted; IIB:30%￡FEV1<50%predicted) 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predorFEV1<50%pred +呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀

COPD處理的四個成分評價和監(jiān)測疾病減少危險因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重減少危險因素(Tobecontinued)減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)/外空氣污染）戒煙是降低COPD的危險和阻止疾病進展的獨立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使對一個吸煙者進行一個短暫、3分鐘時間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。

當(dāng)勸阻戒煙無效時，推薦使用藥物治療研究表明，任何形式的尼古丁替代療法肯定能夠提高長期戒煙率穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施健康教育對COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為COPD特征的肺功能的長期下降。因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點支氣管擴張劑是COPD癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀?；镜闹夤軘U張劑治療有β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。支氣管擴張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。首選吸入性支氣管擴張劑。與增加單一支氣管擴張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險性。三種支氣管擴張劑抗膽堿能藥物β2激動劑茶堿抗膽堿能藥物?2-受體激動劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3三大類支氣管擴張劑作用機制cGMP支氣管擴張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent（愛全樂）Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌上M受體(毒蕈堿受體)結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣Atrovent溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機制Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對局部的、吸入部位起作用，無全身作用15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時后達(dá)到峰值，持續(xù)作用可達(dá)6小時

副作用：少數(shù)患者有口苦或一過性口干藥物不慎噴入眼中，會造成暫時的視力模糊。尿潴留少見。成人

2-4噴X3-4次/天（40-80ug）

2ml+2ml生理鹽水X3-4次/天

Atrovent劑型和用法BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細(xì)胞Ach--乙酰膽堿抗膽堿能藥物的發(fā)展——

選擇性強的長效制劑M1-R：副交感神經(jīng)節(jié)，支氣管收縮M3-R：氣道平滑肌和腺體，支氣管收縮M2-R：膽堿能神經(jīng)末梢，突觸前抑制，支氣管舒張阿托品和溴化異丙托品均為非選擇性抗膽堿能藥。

噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M2-R、M3-R，但與M2-R迅速解離。因此相當(dāng)于選擇性地結(jié)合M1-R、M3-R。與M-R結(jié)合強度是溴化異丙托品的10倍。臨床研究顯示一次吸入后，支氣管擴張作用可持續(xù)24小時以上。短效β2激動劑

MDI

沙丁胺醇（喘樂寧）、特布他林（喘康速）

1分鐘起效、45分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時

霧化溶液

沙丁胺醇（喘樂寧）

口服片

特布他林（博利康尼）長效β2激動劑

MDI

沙美特羅（Salmeterol，施立穩(wěn)）

福莫特羅（Formoterol，foradil）

班布特羅（Bambuterol，bambec）

口服片

丙卡特羅

（美喘清）藥效強于沙丁胺醇，作用長達(dá)12小時以上，每天使用1-2次β2激動劑的主要副作用肌顫、手抖心動過速低鉀長期大量應(yīng)用的“減敏”現(xiàn)象PrePostPrePostFEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

PrePostPrePost第1天第90天異丙托溴銨組?2受體激動劑組7組臨床資料回顧性分析，COPD患者1445例“ExtendedtherapywithIpratropiumBromideisassociatedwithimprovedlungfunctioninpatientswithCOPD”StephenRennard,ChestJuly1996抗膽堿能藥vsβ2激動劑吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣溶膠或干粉，通過吸氣動作把藥物吸入呼吸道，達(dá)到治療效果吸入療法的優(yōu)點：直接作用于靶器官和病變部位，避免首過效應(yīng)，全身副作用小。與口服給藥相比，所需劑量小、起效迅速吸入療法的種類定量氣霧吸入法

MDImetereddoseinhaler干粉吸入器霧化器

噴射式霧化吸入

超聲霧化吸入MDI每次用手按動活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5～4.5μm。85～90%的藥物被咽下，僅約10%的微粒得以進入下呼吸道和肺內(nèi)而起治療作用。優(yōu)點；便于攜帶、可反復(fù)定量給藥、不必定期消毒缺點：正確掌握操作技術(shù)的困難-------

貯物裝置（Spacer）噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動力，攜帶罐內(nèi)的藥液產(chǎn)生氣霧微粒。霧粒直徑2～4μm。氣溶膠在肺內(nèi)沉積率約10%適應(yīng)證

使用MDI有困難的病人

COPD急性發(fā)作肺功能重度損減呼吸肌無力支氣管擴張劑——茶堿類茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此外，茶堿具有強心、利尿、擴冠、興奮呼吸中樞的作用?，F(xiàn)常用緩釋型或控釋型茶堿每天一次（葆樂輝）或兩次（舒弗美）口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測對估計療效和副作用有一定意義血濃度>5μg/ml即有治療作用；>15μg/ml時副作用明顯增加吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥物可使血茶堿濃度減少高齡、肥胖、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）、口服避孕藥等都可使血茶堿濃度升高副作用：惡心、嘔吐、頭痛、心律失常小結(jié)支氣管擴張劑是穩(wěn)定期COPD治療的基石首選吸入療法，按需或規(guī)律使用聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥長效劑型使用更加方便腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義吸入激素長期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進行性遞減規(guī)律吸入激素的適應(yīng)征

有癥狀的COPD患者并經(jīng)肺功能證實對激素治療有反應(yīng)者

FEV1＜50%pred（IIB和III級）病情反復(fù)發(fā)作需使用抗生素和口服激素治療

COPD合并哮喘口服激素長期全身應(yīng)用激素副作用：類固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD患者肌無力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-風(fēng)險比，應(yīng)避免系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的長期治療其他藥物治療疫苗流感疫苗抗生素穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用粘液溶解劑可能對部分患者有效抗氧化劑NAC（N-乙酰半胱氨酸）鎮(zhèn)咳藥禁止常規(guī)使用

？COPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并癥（肺動脈高壓、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥）