中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南

中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2015）

危險(xiǎn)因素控制

高血壓脂代謝異常糖代謝異常和糖尿病吸煙睡眠呼吸暫停高同型半胱氨酸血癥高血壓(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；對(duì)于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。高血壓(3)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。脂代謝異常(1)對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL–C下降≥50%或LDL≤1.8mmol/L(70mg/dl)時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于LDL–C≥2.6mmol/L(100mg/dl)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；對(duì)于LDL–C<2.6mmol/L(100mg/dl)的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。脂代謝異常(3)由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL–C≤1.8mmol/L(70mg/dl；Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。脂代謝異常(5)他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察(參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察)；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。糖代謝異常和糖尿病(1)缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。糖代謝異常和糖尿病(3)對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為<7%(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。吸煙(1)建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。睡眠呼吸暫停(1)鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。高同型半胱氨酸血癥對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？诜寡“逅幬镌诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

推薦意見(1)對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林(25mg)＋緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。推薦意見(3)發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級(jí)預(yù)防一線用藥(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。推薦意見(5)伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。心源性栓塞的抗栓治療

心房顫動(dòng)(1)對(duì)伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。心房顫動(dòng)(3)伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。心房顫動(dòng)(5)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。其他心源性栓塞(1)伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0；Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0；Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素(如頸動(dòng)脈狹窄)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0；Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。其他心源性栓塞(3)對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。其他心源性栓塞(5)對(duì)于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療

頸動(dòng)脈顱外段狹窄(1)對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄(70%～99%)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療(Ⅰ類，A級(jí)證據(jù))。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體化情況(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄(50%～69%)的