多囊卵巢的診治彭順英

彭順英

肇慶市第一人民醫(yī)院多囊卵巢的診治PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變NIH標(biāo)準(zhǔn)：1990年美國國立衛(wèi)生研究院NIH制定了PCOS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性無排卵；臨床高雄激素癥或生化高雄激素血癥；除外其他已知病因。未將pco作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：2003年鹿特丹專家會議推薦標(biāo)準(zhǔn)：

1.稀發(fā)排卵或無排卵

2.高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；

3.超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2-9mm的卵泡，和（或）卵巢體積大于10ml).上述3條中符合2條，并排除其他高雄疾病。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變2006年雄激素過多協(xié)會(AES)標(biāo)準(zhǔn)1.多毛及（或）高雄激素血癥2.稀發(fā)排卵及（或）多囊卵巢。排除其他雄激素過多的相關(guān)疾病。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床高雄（FG評分＞28分）或生化高雄（TT或FT升高）稀發(fā)月經(jīng)月經(jīng)（＜6-9次/年）或稀發(fā)排卵超聲PCO改變（一側(cè)卵巢體積≥10ml或直徑2-9ml的小卵泡≥12個(gè)）NIH標(biāo)準(zhǔn)（1990年）√√×Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)（2003年）√√√

以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合兩項(xiàng)者AES標(biāo)準(zhǔn)（2006年）

√√√

以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合一項(xiàng)者中國2011衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)疑是PCOS1.必須條件：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則陰道流血（為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)）2.同時(shí)符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：1）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥。2）超聲表現(xiàn)為PCO.中國2011衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)診斷PCOS診斷疑是PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病。1.高雄激素疾?。哼t發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和庫興綜合癥等。2.月經(jīng)異常疾?。旱痛傩韵偌に氐托韵偌に匦蚤]經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥等；3.引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。PCOS的特點(diǎn)1.異質(zhì)性：臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查多樣。2.不能治愈：3.進(jìn)行性發(fā)展臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)稀發(fā)或有不規(guī)則子宮出血月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)長度為35d-6個(gè)月閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6月）常見：原發(fā)閉經(jīng)（16歲尚無月經(jīng)初潮）少見。不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性。2.無排卵及不孕3.高雄激素癥狀-為PCOS最常見且比較恒定的診斷依據(jù)性毛過多、痤瘡、皮脂溢出、脫發(fā)禿頂?shù)?.肥胖5.黑棘皮癥不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可用于判斷和程度輔助檢查1.血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P、TSH）診斷標(biāo)準(zhǔn)之一高雄激素血癥，以本單位實(shí)驗(yàn)室測定當(dāng)?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮。參考測定，不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有分類意義

LH/FSH比例失調(diào)：血LH水平升高，F(xiàn)SH水平正?；蚱?，LH/FSH≥2-3高雌酮血癥，E2濃度相當(dāng)于中卵泡期水平，但腺外轉(zhuǎn)化致高雄酮血癥造成排卵障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能異常，TSH有改變加測TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4輔助檢查2.盆腔超聲檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)之一至少一側(cè)卵巢內(nèi)有10-12個(gè)直徑2-9mm的小卵泡或卵巢體積大于10ml若有一個(gè)卵泡直徑大于10mm，應(yīng)在卵巢靜止期再做一次超聲對卵泡分布和基質(zhì)的描述并不必需。PCO并非PCOS所特有，見于20-30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥或分泌GH腫瘤。輔助檢查3.基礎(chǔ)體溫測定用于判斷月經(jīng)正常但可能無排卵者用于指導(dǎo)治療方法4.篩查代謝并發(fā)癥非診斷標(biāo)準(zhǔn)，用于判斷病情測空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖測空腹血脂肝功、腎功能檢查無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征按有無高雄特點(diǎn)，分一下2類：

1.經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO,代謝障礙表現(xiàn)可能較重

2.無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕按月經(jīng)特點(diǎn)，分為月經(jīng)規(guī)律、稀發(fā)、閉經(jīng)閉經(jīng)組PCOS患者內(nèi)分泌和代謝異常更嚴(yán)重診斷分型

緩解臨床癥狀滿足生育要求維護(hù)身體健康提高生活質(zhì)量治療目標(biāo)PCOS病因未明，難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個(gè)體化的對癥治療。向患者介紹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需長期治療。PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：

患者主訴治療需求代謝改變治療原則調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常內(nèi)分泌緩解高雄激素狀況提高胰島素敏感性促進(jìn)生育

PCOS的治療1.孕激素周期調(diào)整安宮黃體酮10mg/天X10-14天微粒化黃體酮300-600mg/天X10-14天地屈孕酮10-20mg/天X10-14天2.短效避孕好周期調(diào)整

炔雌醇+地索高諾酮X21天炔雌醇+環(huán)丙孕酮X21天

炔雌醇+屈螺酮X21天

調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常激素分泌-11.雌孕激素序貫調(diào)整補(bǔ)佳樂戊酸雌二醇1mg/天X20-25天地屈孕酮10-20mg/天X10-14天克齡蒙戊酸雌二醇2m/片+醋酸環(huán)丙孕酮對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個(gè)月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如有生育或避孕要求，可隨診觀察。

調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常激素分泌-2優(yōu)缺點(diǎn)比較孕激素短效口服避孕藥周期序貫適用人群長期無對抗E2，青春期患者有避孕要求E2水平低落，無排卵性功血者對卵巢軸抑制輕有有對雄激素影響無改善高雄有對代謝影響小有有惡心、嘔吐無輕有體重增加有中重度痤瘡或性毛過多，要求治療的患者可到皮膚科就診，采取相關(guān)的局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥、螺內(nèi)酯。治療痤瘡，一般用藥3-6個(gè)月可見效：為治療性毛過多，服藥至少須6個(gè)月后才顯效，這是由于體毛的生長有其固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。緩解高雄激素癥狀目前常用療效較好的oc

1.醋酸環(huán)丙孕酮：達(dá)英-35，抗雄激素作用較媽富隆強(qiáng)

2.地所高諾酮：媽富隆

3.屈螺酮炔雌醇：優(yōu)思明，抗鹽皮質(zhì)激素活性，對抗水鈉儲溜作用機(jī)制：降低雄激素受體、抑制LH及雄激素分泌，降低5?還原酶22活性、增加睪酮代謝清除率和血中SHBG水平緩解高雄激素癥狀-短效oc用法為醛固酮拮抗劑，通過保鉀排鈉而起起保鉀排鈉而起利尿作用：同時(shí)抑制5?還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。用法：50-100mg/日，應(yīng)用至少6個(gè)月才顯效。有報(bào)道單獨(dú)使用螺內(nèi)酯可使50%的PCOS患者多毛癥狀減少40%禁忌癥：肝腎功能異常，高血鉀副作用及用藥監(jiān)測：高血鉀，使用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)：不規(guī)則陰道出血，致畸作用，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強(qiáng)對多毛療效。緩解高雄激素癥狀-螺內(nèi)酯用法基本原則

降低體重，減體脂治療，使體重下降2-5%適量耗能規(guī)律的體格鍛煉（30分/天，每周至少5次）限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸改變不良飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡因除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥，一般不行手術(shù)減肥提高胰島素敏感性-合理的生活方式常用藥：二甲雙胍（Met)、噻唑烷二酮（TZD)適應(yīng)癥：PCOS伴IR者：耐CC患者Gn促排卵前的預(yù)治療。禁忌癥：心肝腎功能不全、酗酒。用法Met:0.5g,potid;TZD:4mgpoqd副作用：胃腸道癥狀（10-20%），輕微短暫，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和葉酸；乳酸中毒發(fā)生率3/10萬，僅見于老年心、肝、腎病者：妊娠B類藥，孕期原則上應(yīng)停藥。提高胰島素敏感性-胰島素增敏劑排除其他的健康和生育問題強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重克羅