ESC經(jīng)導管去腎神經(jīng)支配術(shù)專家共識解讀

ESC經(jīng)導管去腎神經(jīng)支配術(shù)專家共識解讀國際循環(huán)網(wǎng)

2013－0８—２3

HYPERＬＩNＫ＂javasｃrｉpt:ｖoｉｄ(0）;"共享作者：何喆吳永?。ǜ吠庑难懿♂t(yī)院）

經(jīng)導管腎去神經(jīng)支配術(shù)(ｒenalｄeneｒｖatiｏｎ,ＲDＮ)是一種新興技術(shù),可顯著且平安地降低頑固性高血壓患者交感神經(jīng)活性以及血壓水平。經(jīng)過幾年的進展,結(jié)合多個臨床試驗結(jié)果的公布，20１3年歐洲心臟病學會（EＳC)及歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會（EＡPCI）專家組聯(lián)合制定《HYPERLIＮK"ｈｔtp：//ｇuide．ｍedliｖｅ．cn/guidelinｅ/４34６"\ｏ”"＼t＂＿ｂlank＂ESC經(jīng)導管去腎神經(jīng)支配術(shù)專家共識》，從病理生理學、有效性及平安性的臨床討論進展、技術(shù)操作、患者選擇、效益分析以及降壓外潛在獲益等方面進行論述，為介入醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)指導.本文重點就RDN的臨床應(yīng)用進行粗淺解讀。1。RDＮ患者選擇１.1頑固性高血壓依據(jù)以往證據(jù)，入選ＲＤＮ的受試者均為嚴重的頑固性高血壓患者,即已使用≥３種最大或耐受劑量的降壓藥物（其中包括利尿劑），收縮壓仍＞１60mmHg,（糖尿病患者收縮壓＞150mmＨｇ）。診室血壓較高的患者需行動態(tài)血壓檢查以排解假性高血壓。假性頑固性高血壓格外見于診室血壓總是高于診室外血壓的患者（平均日間血壓<１35ｍmHg）.在進行RDＮ前，應(yīng)由專業(yè)中心的高血壓專家對患者進行評估，藥物治療優(yōu)化以及生活方式確認應(yīng)作為病情評估的一部分。需要注意的是,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（ＭRＡ)如醛固酮、依普利酮對頑固性高血壓患者格外有效,但鑒于這類藥物的長期平安性考慮,格外對于伴有腎功能下降并已經(jīng)使用腎素血管緊張素系統(tǒng)(RＡS）阻滯劑的患者,MRA無效才考慮行ＲDN的建議有待考察。繼發(fā)性高血壓,包括腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥，必須依次排解。在篩查確定頑固性高血壓患者后，還需對患者可行RDN的資格進行核實。基于Ｓympｌicity討論排解標準,以下患者應(yīng)排解以確保RＤN操作平安：既往腎動脈介入治療(球囊成型或支架植入）、腎動脈粥樣硬化斑塊(定義為腎動脈狹窄＞5０％）、多支主腎動脈、腎動脈直徑〈4mm或長度〈2０ｍm.盡管ＲDＮ對于中、重度慢性腎病患者平安有效,但行RDN的患者仍應(yīng)保留肯定腎功能(eＧFＲ≥45mｌ/miｎ/1。73m2）。此外,藥物不良反應(yīng)強烈或多藥抵抗也應(yīng)作為進行RＤＮ的需考慮因素之一。圖1為目前推舉的RＤN篩查流程。圖1ＲDN篩查流程１．2降壓外其他獲益RＤＮ除降血壓外的其他應(yīng)用多處于預實驗階段，包括糖代謝、心臟形態(tài)及功能轉(zhuǎn)變、心律失常、心力衰竭、終末期器官損傷等交感神經(jīng)過度激活性疾病。１。２.1糖尿病和胰島素抵抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是胰島素抵抗、代謝綜合征的重要緣由，與中心性肥胖以及進展為糖尿病風險相關(guān)。同時，胰島素抵抗和高胰島素血癥的存在也會進一步激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。在一項討論RＤN對頑固性高血壓患者糖代謝影響的預實驗中，ＲDＮ術(shù)后３個月,空腹血糖、空腹胰島素和糖耐量實驗2小時后血糖濃度均顯著降低,胰島素敏感性顯著提高，而對比組無明顯轉(zhuǎn)變。另一項針對堵塞性呼吸睡眠暫停綜合征患者的實驗也驗證這一結(jié)論。在個案報道中，1例心力衰竭合并糖尿病患者，已采納強化胰島素治療４年，在ＲＳD術(shù)后6個月，削減并最終停止胰島素治療。２例多囊卵巢綜合癥-—表現(xiàn)為肥胖、血壓上升、胰島素抵抗的患者，ＲSD后３個月在體重無明顯減輕情況下，胰島素抵抗顯著改善。關(guān)于ＲDN對糖代謝影響持續(xù)的時間以及針對糖尿病患者的效果還需進一步討論。１．2.2心臟效應(yīng)合并左室肥厚的頑固性高血壓患者行ＲSＤ后1月和6月時血壓顯著下降,左室質(zhì)量、射血分數(shù)等參數(shù)也明顯改善.６例血壓未顯著改善（下降≤10mmHg）患者中，５例也消滅左室肥厚逆轉(zhuǎn),提示其改善左室肥厚的作用獨立于降壓效果。首個將ＲSD應(yīng)用于慢性心力衰竭討論的初步結(jié)果顯示，患者RSＤ術(shù)后6個月六分鐘步行距離較術(shù)前顯著增加，心力衰竭癥狀得到改善,而血壓、腎功能沒有變化，也沒有引起有癥狀的血液動力學轉(zhuǎn)變.多中心隨機對比討論RE-ＡＤAＰT-ＣHＦ將在100名慢性心力衰竭患者中進一步證實RDＮ的效果,并供應(yīng)更多信息。1.2。3慢性腎病大量證據(jù)表明，交感神經(jīng)興奮是慢性腎病的特征，導致高血壓及腎臟功能的進行性下降。在SymｐliｃityＨTN試驗中，腎功能不全（eGFR＜45ml/min／1.７3m2)患者被排解，但一個納入１5名中、重度慢性腎病(平均eＧFR31ｍl/min/1．73ｍ2）的討論顯示,RＤＮ6個月后血壓降低而GFR沒有惡化，提示RSD在中、重度腎功能不全患者中應(yīng)用的可行性。1.2。４心律失常

自主神經(jīng)系統(tǒng)也參加部分心臟電生理調(diào)控，包括變時、變傳導效應(yīng)，竇房結(jié)去極化速率以及房室傳導。RDN可顯著降低頑固性高血壓患者靜息心率、延長PＲ間期，且基礎(chǔ)心率和心率變化與血壓下降程度無關(guān)。兩例ＲSD治療慢性心力衰竭伴持續(xù)埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器(IＣD）電風暴病例，術(shù)后室性心律失常均顯著削減,隨訪6月幾乎無心室顫動和室性心動過速再發(fā)。而RDＮ聯(lián)合單純肺靜脈隔離術(shù)（ＰVI）治療,相比于單純ＰVＩ組，不僅降壓效果顯著，還顯著削減頑固性高血壓伴頑固性心房顫動患者消融術(shù)后1年的心房顫動復發(fā)率。因此，RＤN在心律失常領(lǐng)域的作用值得開展更多討論，但目前由于證據(jù)不足，該領(lǐng)域應(yīng)用尚不能作為常規(guī)建議。1.2.５高血壓終末期器官損傷脈搏波反射和脈搏波速度是反映動脈僵硬度的指標，并與高血壓患者心血管大事風險及死亡率相關(guān)。RDＮ顯著降低中央脈壓，從而降低脈搏波速率提示的血管外向重構(gòu)效應(yīng)，對基線血管僵硬程度高的患者尤為明顯。蛋白尿是早期高血壓腎損傷的指征,并被認為是高血壓終末期器官損傷.隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，RDN可削減討論對象中顯性白蛋白尿和微量白蛋白尿的人數(shù).2。操作技術(shù)2。1一般操作共識建議至少1名高血壓病專家全程參加治療及篩查過程。為避開并發(fā)癥發(fā)生,介入操作應(yīng)由參加過介入操作培訓并且能夠處理可能并發(fā)癥的心血管介入醫(yī)師或血管科醫(yī)師實施。射頻消融過程中必須使用鎮(zhèn)靜止痛藥物（如咪達唑侖、嗎啡、瑞芬太尼、芬太尼、異丙酚)。在某些國家，麻醉醫(yī)生須全程參加.在術(shù)中需準時監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度等重要體征。射頻消融引起的腎動脈水腫和／或痙攣可通過動脈內(nèi)使用硝酸甘油或維拉帕米緩解.以上處理無效時,血管痙攣可能會持續(xù)整個操作過程，但通?？稍谛g(shù)后數(shù)小時內(nèi)消滅。整個消融持續(xù)約4５～60分鐘。值得注意的是，血壓很少在術(shù)后立即發(fā)生轉(zhuǎn)變，通常需數(shù)周至數(shù)月才會消滅顯著的血壓下降，提示逐步緩慢的交感神經(jīng)再調(diào)節(jié)的發(fā)生?；颊呒爸髦吾t(yī)師應(yīng)提前了解以避開對手術(shù)即刻效果的不現(xiàn)實期盼.此外，還應(yīng)向患者告知RDN作為一種新治療方法,主要用于改善藥物抵抗的頑固性高血壓患者血壓掌握,RDN不行能顯著削減大部分患者的藥物負荷,并且也不能治愈高血壓病.近期討論表明,射頻消融能量可導致短暫的內(nèi)皮脫落、細胞腫脹、組織凝固以及栓塞形成。盡管缺乏對比數(shù)據(jù),這些現(xiàn)象提示有必要給予抗血小板藥物治療（術(shù)中阿司匹林２50mg靜脈注射,術(shù)后75－1０0mｇ/d持續(xù)四周以上）。術(shù)后規(guī)律復查有利于即刻和長期評估RDN效果，并為這種新技術(shù)的進展和改進供應(yīng)更多數(shù)據(jù)。表１為RＤN術(shù)后建議進行的相關(guān)檢查。表1RDN術(shù)后建議進行的相關(guān)檢查2.２技術(shù)進展目前已有超過65家公司投入ＲＤＮ導管的研發(fā)。新RDN導管的進展趨向于更小直徑、更短消融時間、更少操作動作、合適尺寸以適應(yīng)全部導管削減操作費用、合理圖像傳送以評估局部內(nèi)皮損傷、可修復的損傷以適應(yīng)特殊人群需求，甚至面對不同患者各異的局部血管解剖還可能需要定制個體化導管。此外，新的治療形式如超聲波、冷凍消融技術(shù)、輻射、局部藥物,甚至體外超聲波仍在不斷開發(fā)之中。值得注意的是，上述全部新設(shè)備均須經(jīng)大規(guī)模受試者證實長期平安性和有效性，才能被推舉用于廣泛人群。表2為不同治療形式的主要優(yōu)點和缺點.表２不同治療形式的主要優(yōu)點和缺點３．RDN技術(shù)存在的問題目前，RND技術(shù)遇到的最大挑戰(zhàn)是如何監(jiān)控RDN操作效果。并非全部患者術(shù)后均消滅血壓降低,而其緣由是存在對ＲDN無效的高血壓表型亦或是操作并未成功無法得知。目前既沒有簡便易行的方法推斷RDN操作有效、部分有效或完全無效,亦無牢靠的生化或其他指標用于臨床常規(guī)檢測。RDN導致血壓降低的精準機制尚無明確報道。但推測與降低外周阻力、削減腎素釋放以及改善水鈉代謝相關(guān)。此外,腓神經(jīng)交感活性也在術(shù)后降低，這表示全身交感神經(jīng)活性在ＲDN后降低,可能由傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)沖動減弱引起中樞交感神經(jīng)興奮下傳減弱導致。RDＮ效果持續(xù)時間尚不確定。動物實驗和移植閱歷證實交感神經(jīng)具有再生和／或重建能力,而目前關(guān)于ＲDN長期隨訪的證據(jù)有限,因此RDＮ的遠期效果還存在疑問。HＹPERLINK”htｔp：//papｅr。medlive．cn/litｅratｕre/９950３3"＼o"＂＼t＂_ｂlank"SympｌiciｔｙHＴN-1討論數(shù)據(jù)表明，ＲDN術(shù)后３6個月仍有持續(xù)的降壓效果,提示可能不存在顯著的功能相關(guān)腎臟交感神經(jīng)再生.ＨYPEＲLIＮK"hｔtp：//ｐapeｒ。ｍeｄlive.ｃn/ｌiｔeratuｒe/8828６3"＼o"＂\ｔ"_blank＂SｙmpliciｔｙHTN—2討論提示，RDＮ對動態(tài)血壓的改善沒有診室血壓顯著；一項對300名頑固性高血壓患者的多中心分析顯示,RDN顯著降低診室、2４小時平均、日間和夜間血壓，并增加血壓掌握率。動態(tài)血壓與診室血壓比較,即可避開白大衣效應(yīng),又為心血管大事危險因素供應(yīng)更多數(shù)據(jù)。目前,尚無RDN影響心血管大事發(fā)生率和死亡率的證據(jù).盡管對于頑固性高血壓患者，顯著降低血壓可被認為是有效的替代終點，但在將來臨床試驗中，還應(yīng)對這種有創(chuàng)性治療的精準效果進行進一步討論。頑固性高血壓患者藥物依從性很低,一項84例頑固性高血壓患者的討論發(fā)現(xiàn)，34。5％的患者血液中沒有檢測到藥物,65。5%沒有規(guī)律服藥。我們不知道RDN后血