臨床輸血知識培訓(醫(yī)生版)

臨床輸血知識培訓正確認識輸血依法依規(guī)用血成分血的使用輸血反應(yīng)處理目錄CONTENTS輸血不同于一般治療，

衛(wèi)生部對于輸血治療有著及其苛刻的要求，

因為它是一把雙刃劍，

稍有不慎就可能引發(fā)醫(yī)療事故；

同時，血液也是寶貴的，

至今無法生產(chǎn)，

仍需要靠人來捐獻，

我國人口基數(shù)大，

獻血率低，

血荒時有發(fā)生，今年疫情之下更是雪上加霜，

我們必須要有正確的的認識。一、正確認識輸血311

4

9

2

：

喝血放血1492

年，

羅馬教皇八世患中風，

群醫(yī)束手無策。一名醫(yī)生提出飲用人血來治療，但未能挽救教皇。1

6

6

7

：

動物血輸給人1

6

6

7

年，

法國醫(yī)生D

e

n

y

s

把羊血連續(xù)輸給2

個病人取得成功，

可是在把小牛動脈血輸給梅毒患者時，

病人死亡，

法國議會和英國議會均下令禁止輸血。

在此后的1

5

0

年間，

曾一度轟動醫(yī)學界的輸血術(shù)再也無人問津。21

9

0

0

：

按血型輸血1900

年，

奧地利病理遺傳學家卡爾·

蘭德斯泰納首次發(fā)現(xiàn)人類紅細胞血型。這一劃時代的發(fā)現(xiàn)，

為以后按血型輸血，

避免致死性輸血反應(yīng)奠定基礎(chǔ)。451

8

1

7

：

人血輸給人1817

-

1818

年，

英國婦產(chǎn)科醫(yī)生布倫德利給大出血產(chǎn)婦輸血治療10

例當中4

例活了下來。1

9

2

7

：

按成分輸血1927

年以后，

為解決血液的貯存和運輸問題，

方便急救時應(yīng)用，

人類不斷探索血液中血漿、紅細胞、血小板等成分的分離方法和技術(shù)，

為此后成分輸血奠定了基礎(chǔ)。人類輸血發(fā)展史輸血是把雙刃劍過敏反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)輸血后紫癜移植物抗宿主病輸血性血色病溶血性輸血反應(yīng)細菌污染反應(yīng)枸櫞酸鈉中毒輸血相關(guān)急性肺損傷經(jīng)輸血傳播的傳染病輸入異型血10-15ML即可導致嚴重的溶血反應(yīng)輸血可能引起腫瘤復(fù)發(fā)過去人們對輸血不良反應(yīng)的認識多局限在溶血性輸血反應(yīng)和傳染病方面，

對輸血的免疫抑制作用認識不足。近年來的研究表明，輸血對受體的免疫調(diào)節(jié)起著重要的作用，

一方面它可使移植物成活時間延長，另一方面也可能引起腫瘤復(fù)發(fā)。有學者報道1

0

0

例隨訪5

年以上的頭頸部腫瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)率，

輸血組為6

9

％

，

而未輸血組則為1

9

％

，

兩者之間有顯著性差異。69%19%0%10%20%30%40%50%60%70%80%輸血組腫瘤復(fù)發(fā)率未輸血組腫瘤復(fù)發(fā)率輸血對腫瘤復(fù)發(fā)率的影響系列1輸血可能增加外傷患者的死亡率有國內(nèi)外部分學者論文表明：大量輸血可能會增加創(chuàng)傷患者的死亡率，

尤其對于老年創(chuàng)傷患者！

所以外傷患者輸血并不是越多越好。輸血的總體原則嚴格掌握輸血適應(yīng)征，

不該輸?shù)膱詻Q不輸盡量使用藥物治療患者貧血癥狀代替輸血提高手術(shù)技巧，

減少手術(shù)過程中不必要的出血采用自體輸血，

避免輸血并發(fā)癥和傳染疾病的風險因為臨床輸血的特殊性，國家為臨床用血制定了一些列的法律法規(guī)和相關(guān)之南，

我們用血時應(yīng)了解相關(guān)法律法規(guī)，

依法依規(guī)用血，

否則不但治不了病，

還可能會害了病人，

承擔相應(yīng)的法律責任。二、依法依規(guī)用血輸血相關(guān)法律法規(guī)最新版《臨床用血技術(shù)規(guī)范》和《河南省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理指南》規(guī)定：

護士負責采集患者血標本，要求血型檢測與交叉配血雙標本，

并且不能同時采集，常規(guī)輸血（

非急診）

需等待血型結(jié)果回報后，

將配血標本連同申請單送到輸血科。具體要求應(yīng)該在開具輸血申請單之前完成所有檢查，輸血申請單不允許空項。急診輸血除外。（急診輸血是指緊急搶救或短時間內(nèi)不輸血有生命危險）輸血前檢查輸血前檢查血常規(guī)提供紅細胞及血小板輸注指征。血型鑒定同型輸注保障輸血安全。發(fā)現(xiàn)特殊血型，

有更多準備時間。肝腎心

功能

評估輸血速度。評估是否適合輸血。選擇合適的血液制品。凝血功能輸血小板或冷沉淀或冰凍血漿必須要做凝血功能檢測，有輸血指征才能輸注。

傳染病提供是否經(jīng)輸血導致傳染病證據(jù)，避免醫(yī)療糾紛。（

超3

個月需重查）發(fā)現(xiàn)意外抗體。不規(guī)則抗體不規(guī)則抗體不規(guī)則抗體又稱意外抗體，是ABO血型系統(tǒng)以外的抗體。當存在不規(guī)則抗體時即使ABO血型一樣，血液輸給患者也是存在危險的。提前檢測不規(guī)則抗體有助于血液選擇，從而有充分的時間來選擇不含有針對某抗體的響應(yīng)抗原的血液，從而防止因為輸注含有某抗體相應(yīng)抗原的血液而引起溶血性輸血反應(yīng)，保證輸血安全。ABO型血型系統(tǒng)MNS血型系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)Lutheran血型系統(tǒng)Kell血型系統(tǒng)Lewis血型系統(tǒng)Duffy血型系統(tǒng)Kidd血型系統(tǒng)Diego血型系統(tǒng)Yt血型系統(tǒng)XG血型系統(tǒng)Scianna血型系統(tǒng)Dombrock血型系統(tǒng)Colton血型系統(tǒng)Landsteiner-Wiener血型系Chido/Rodgers血型系統(tǒng)Hh/孟買血型系統(tǒng)Kx蛋白Cromer血型系統(tǒng)Knops血型系統(tǒng)Indian血型系統(tǒng)Ok血型系統(tǒng)Raph血型系統(tǒng)JMH血型系統(tǒng)Ii血型系統(tǒng)Globoside血型系統(tǒng)GIL血型系統(tǒng)稀有血型稀有血型是一種少見或罕見的血型。這種血型不僅在ABO血型系統(tǒng)中存在，而且在其他血型系統(tǒng)中也還存在一些更為罕見的血型。稀有血型有許多不同類型，但其共同的特點便是都難以找到。血型所屬血型系統(tǒng)存在比率輸注方案A2ABO血型系統(tǒng)<1%O洗滌紅細胞A3ABO血型系統(tǒng)<1%O洗滌紅細胞AxABO血型系統(tǒng)<1%O洗滌紅細胞B3ABO血型系統(tǒng)<1%O洗滌紅細胞BxABO血型系統(tǒng)<1%O洗滌紅細胞A2BABO血型系統(tǒng)<1%O洗滌紅細胞CisABABO血型系統(tǒng)18-50/萬人O洗滌紅或同型血RhD（-）Rh血型系統(tǒng)千分之4同型血孟買血型（hh）ABO血型系統(tǒng)萬分之1同型血稀有血型帶來的困難血型鑒定困難許多稀有血型由于少見、試劑昂貴效期短，導致很多實驗室不具備相關(guān)檢測能力的人員或者試劑，即使具備檢測能力也需要花費更多時間。在臨床工作中容易導致血型鑒定錯誤或漏檢。血源提供困難由于稀有血型存在比率較低，血站很難提供同型血液，部分血型尚有替代血液可選，但像孟買血型只能輸注同型血。輸血前評估《臨床用血管理辦法》第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證，

根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，

對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件附件一：

成分用血指南附件二：

自身輸血指南附件三：

手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四：

內(nèi)科輸血指南附件五：

術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南（

部分指南有更新，

最后提供有下載鏈接）申請輸血的醫(yī)師對患者仔細評估，決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合患者。評估的原則是：在替代方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者生命或影響預(yù)后方可采取輸血治療。目前認為，輸血目的不外乎兩點：一是提高血液的攜氧能力；二是糾正凝血功能障礙。除了這兩個目的以外的輸血均為不合理輸血。評估的具體要求輸血申請制度《臨床用血技術(shù)規(guī)范》第二章第五條

申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫)。【用血管理辦法要求主治以上才有權(quán)限】《規(guī)范》2000年，《辦法》2012年，以辦法為準！第六條

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。臨床用血分級申請管理制度《臨床用血管理辦法》第二十條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。常規(guī)輸血手術(shù)備血急診用血以提高血液的攜氧能力或者糾正凝血功能障礙為目的常規(guī)輸血治療。（強調(diào)輸血前檢查必須完善，尤其血型初查和交叉配血標本分兩次抽）應(yīng)對擇期手術(shù)中可能發(fā)生的出血。（可能會需要輸血，但備的血未必全輸）搶救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。（因為是緊急情況幾乎忽略了所有關(guān)鍵步驟，濫用存在嚴重風險）輸血申請類型的選擇兩名護士核對身份共同采集化驗室兩名技術(shù)人員分別做正反定型兩名護士核對身份共同采集具有資質(zhì)的技術(shù)人員方可操作血型標本血型鑒定配血標本血型復(fù)查抗體篩查交叉配血床旁核對如與血型鑒定結(jié)果不一致代表標本采集存在錯誤。嚴密監(jiān)測具有資質(zhì)的臨床醫(yī)護人認真觀察是輸血科技術(shù)員雙人核對否出現(xiàn)輸血人員雙人操病人身份與反應(yīng)作核對血液全程12人參與，多處雙人核對和前后對照機制。確保臨床輸血安全！平診用血安全保障程序1

個護理人員同時采集，

錯誤幾率大大增加如果是中午和夜間，

1

人完成原本4

-

6個人的操作，

錯誤幾率大大增加午間和夜間核對與觀察可能得不到保障。血型標本配血標本血型鑒定交叉配血臨床輸血濫用急診用血程序的易錯點原本10多個人參與的環(huán)節(jié)只剩一護一技2人承擔，風險不言而喻！部分醫(yī)生濫用急診的出發(fā)點：不了解輸血知識不知道用血流程。害怕治療不及時引發(fā)糾紛。單純?yōu)榱俗尣∪说谝粫r間得到治療，不求安全只求快。提供患者以前的記錄或可靠的病史資料對輸血科（血庫）十分有用：患者的血型、既往輸血史、既往輸血不良反應(yīng)史、女性患者既往妊娠次數(shù)和其他相關(guān)病史或情況。在輸血申請單上寫明這些情況以及輸血的原因具有重要的意義，輸血科（血庫）可以據(jù)此選擇最合適的血液進行交叉配血。申請單應(yīng)提供可靠病史非同型骨髓移植輸血史妊娠史血型發(fā)生變化不規(guī)則抗體不規(guī)則抗體凡申請少量

血（50ml或100ml）、大量血（超

過1600

ml

）、保存期短（

7

d

內(nèi)）

的血和特殊血液品種（

如RhD陰性血、輻照血等），至少于輸血前2

~

3

d

送交申請單，以便向采供血機構(gòu)預(yù)約（急診例外）。特殊血液申請應(yīng)提前輻照血成分血的濃度和純度高，

療效好，副作用小，

可以一血多用，

節(jié)省血資源。大多數(shù)病人并不是因為全血的缺乏而需要輸血，

只是缺乏血液中的某種成分，

而不需要其他成分，如輸用全血，

不僅會造成浪費，

有時還很難達到滿意的療效。成分輸血就是用物理或化學方法把全血分離制備成純度高、容量小的血液成分，

然后再根據(jù)病情的需要輸給病人。成分輸血是現(xiàn)代輸血學的重要標志之一。臨床醫(yī)生要了解成分輸血的知識，

遵循科學用血、合理用血、節(jié)約用血的原則，

根據(jù)病情有針對性地開展成分輸血。三、成分血的使用去白懸浮紅細胞適用于改善慢性貧血或急性失血導致的缺氧癥狀，

也可用于血液置換，

如嚴重的新生兒

溶血病、寄生蟲感染、鐮狀細胞貧血等。不適用于藥物治療有效的貧血；

也不應(yīng)作為擴充血容量、促進傷口愈合或是改善人體狀

態(tài)的治療手段。適應(yīng)癥： 使用量：輸注1

U紅細胞可使體重60

kg的成年人Hb水平提高約5

g/

L（

或使Hct提高約0

.

015

）。嬰幼兒每次可輸注10

m

L/

kg

-

15

m

L/

kg，Hb水平提高20

g/

L~

30

g/

L。與全血和懸浮紅細胞相比：容量更小，成分更單一，不良反應(yīng)更少，Hct

適中（0.50~0.65），輸注過程較為流暢。外科輸血指征：血紅蛋白>l00g／L，不推薦輸注。血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70～l00g／L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定?；顒有猿鲅鶕?jù)出血情況及止血效果決定是否輸注紅細胞。一般規(guī)則：血紅蛋白＞100g/L和/或紅細胞壓積＞0.30，可不輸注；血紅蛋白

60g/L~100g/L

和/或紅細胞壓積

0.18~0.30，根據(jù)患者組織缺氧與耗氧情況、心肺代償功能等情況綜合評估考慮是否需輸注；血紅蛋白＜60g/L和/或紅細胞壓積＜0.18，可輸注。b)特殊情況及說明：自身免疫性溶血性貧血患者血紅蛋白＜40g/L，根據(jù)組織缺氧與耗氧情況、心肺代償功能等情況綜合評估考慮是否需輸注；珠蛋白合成障礙性貧血患者血紅蛋白＜130g/L，可輸注；伴有心肺疾患如心肌梗死、肺心病、先天性心臟病，嚴重感染和實施腫瘤放化療等患者，輸注指征可適當放寬；活動性出血患者，由臨床醫(yī)生根據(jù)出血情況及止血效果決定是否輸注紅細胞。內(nèi)科輸血指征去白洗滌紅細胞適用于以下患者改善慢性貧血或急性失血引起的缺氧癥狀：a）對血漿成分過敏的患者；b）IgA缺乏的患者；c）非同型造血干細胞移植的患者；d）高鉀血癥及肝腎功能障礙的患者；e）新生兒輸血、宮內(nèi)輸血及換血等。適應(yīng)癥： 使用量：輸注1

U紅細胞可使體重60

kg的成年人Hb水平提高約5

g/

L（

或使Hct提高約0

.

015

）。嬰幼兒每次可輸注10

m

L/

kg

-

15

m

L/

kg，Hb水平提高20

g/

L~

30

g/

L。特點：去除了全血中

98%以上的血漿，可降低過敏、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)等輸血不良反應(yīng)。參考去白懸浮紅細胞的輸注指征，需要注意的是由于洗滌過程中對紅細胞有機械損傷，應(yīng)考慮適當加大輸注劑量。輸注指征冰凍血漿/

病毒滅活血漿適應(yīng)癥：適用于各種原因?qū)е碌亩喾N穩(wěn)定凝血因子缺乏且無相應(yīng)凝血因子濃縮制劑時的治療。也可用于大量

輸血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、血漿置換等。不適用于單純擴充血容量和升高蛋白濃度。也不適用可通過其他方式（

如維生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子濃縮制劑等）

治療的凝血障礙。使用量：通常每次輸注劑量為10

m

L/

kg~

15

m

L/

kg體重。60

公斤成年人輸注劑量約為600

ml--900

ml。特點：與新鮮冰凍血漿相比，缺少不穩(wěn)定凝血因子（V

和

VIII）一般規(guī)則：PT

或

APTT＞參考值區(qū)間上限1.5倍~2

倍，伴有出血，應(yīng)輸注；INR

值＞1.5~2.0（肝病

INR

值＞1.3），伴有出血，應(yīng)輸注。b)特殊情況及說明：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）患者可輸注和/或應(yīng)用于血漿置換；血栓彈力圖（TEG）顯示

R

值延長并伴有出血，排除

FVIII

或

FV

缺乏時，可輸注；輸注病毒滅活冰凍血漿時，劑量可適當放寬；輸注冰凍血漿/病毒滅活冰凍血漿后宜及時觀察患者出血改善情況，通過

PT

和/或

APTT

和/或

INR

和/或血栓彈力圖（TEG）檢測等，實時調(diào)整輸注劑量。輸注指征冷沉淀凝血因子適應(yīng)癥：主要適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血?？捎糜跓o特異性濃縮制劑使用時的Ⅷ因子缺

乏癥、ⅩⅢ因子缺乏癥、血管性血友病、纖維蛋白異常及纖維蛋白原缺乏癥；用于大量

輸血、DIC以及其他治療方法無效的尿毒癥出血。有特異性濃縮制劑可供使用時，冷沉淀凝血因子不宜作為首選治療方案。使用量：通常每次輸注劑量為1

u/

10

kg~

1

.

5

u/

10

kg。60

公斤成年人推薦輸注劑量約為8

u--

10

u。特點：富含VIII因子、XIII因子、vWF、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白。a)一般規(guī)則：1)先天性或獲得性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L）伴有明顯出血，在藥源性

纖維蛋白原無法獲得時，可輸注；（創(chuàng)傷、產(chǎn)科和心臟手術(shù)患者纖維蛋白原維持在1.5g/L~2.0g/L。）2)

FⅧ活性低并伴有明顯出血，在藥源性

FⅧ制劑無法獲得時，可輸注；3)血管性血友病伴有明顯出血，在藥源性

FⅧ制劑無法獲得時，可輸注。b)特殊情況及說明：1)出血或

DIC

患者，疑有凝血因子ⅩⅢ缺乏或低下時，可輸注；2)血栓彈力圖（TEG）顯示

K

值延長、α角縮小并伴有明顯出血時，可輸注；3)尿毒癥伴凝血功能異常、溶栓治療藥物過量等時，可輸注；4)輸注冷沉淀凝血因子宜及時觀察患者出血改善情況，通過

PT

和/或

APTT和/或

INR

和/或血栓彈力圖（TEG）檢測等，實時調(diào)整輸注劑量。輸注指征單采血小板適用于血小板計數(shù)減少和或功能低下引起的出血的治療性輸注或具有潛在性出血傾向的預(yù)防性輸注。通常每輸注1

個治療量單采血小板可升高血小板計數(shù)20

×

109

/

L~

30

×

109

/

L。特點：用血細胞分離機從單個獻血者循環(huán)血液中采集，純度高，血小板含量≥2.5×1011個/治療劑量，與混合濃縮血小板相比，可降低同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率。適應(yīng)癥： 使用量：≤100×109/L神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；心胸外科手術(shù)患者凝血指標異常，并伴隨大量微血管出血?！?0×109/L椎管內(nèi)麻醉。≤50×109/L急性失血或有創(chuàng)操作（擇期診斷性腰椎穿刺和非神經(jīng)軸索手術(shù)等）?！?0×109/L中心靜脈導管置入；病情不穩(wěn)定（如伴有發(fā)熱或感染等）的非出血患者?！?0×109/L病情穩(wěn)定的非出血患者，預(yù)防自發(fā)性出血。自身免疫性血小板減少癥，血小板減少性紫癜，或肝素誘導的血小板減少癥，除非出血危及生命否則不建議輸注。血栓彈力圖（TEG）顯示

MA

值降低伴有明顯出血，應(yīng)輸注；輸注指征四、輸血反應(yīng)的處理《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，

再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，

并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，

如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：一．

減慢或停止輸血，

用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路二．

立即通知值班醫(yī)生和輸血科(

血庫)

值班人員，及時檢查、治療和搶救，

并查找原因做好記錄。柔和瘙癢面部潮紅蕁麻疹/皮疹嚴重瘙癢焦慮喘息性呼吸困難血壓減低過敏發(fā)熱寒戰(zhàn)焦慮頭痛心動過速呼吸急促

輸血反應(yīng)的識別

（常發(fā)生于開始輸注后10-15分鐘）停止輸注生理鹽水維持靜脈通路發(fā)熱溶血胸痛焦慮腰痛發(fā)熱寒戰(zhàn)心動過速血壓減低呼吸加快血紅蛋白尿溶血性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)是受血者或供血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀。溶血反應(yīng)是最嚴重的輸血反應(yīng)，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。血管內(nèi)溶血(1)原因：①輸入了異型血液：供血者和受血者血型不符而造成的血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入10~15ml