2022年科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

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（一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責如下：

1、建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查。

4、定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。

6、定期組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師會診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬定嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體進行補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關(guān)方面的進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容

目的：

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

依據(jù)。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。

（一）病歷質(zhì)量考核的重點

1、診斷與鑒別診斷

⑴入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據(jù)充分、準確、及時，診斷名稱規(guī)范。

⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內(nèi)容豐富。⑶診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。

2、治療

⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時、合理、有效。

⑶治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。

⑷各種診斷、治療性操作規(guī)范、準確。

3、急危重癥病人的搶救治療

對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。

4、手術(shù)病人管理。

⑴手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準確。⑵各級醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。⑶按要求進行手術(shù)審批、上報。

①開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長審批。②日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準并簽字。

③外請專家手術(shù)由科室申請，報告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。⑷圍手術(shù)期管理①所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。

②嚴格按照手術(shù)等級書寫術(shù)前討論記錄。

⑸手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準確、及時，手術(shù)操作規(guī)范。⑹術(shù)后處理和治療合理、及時。

5、三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。

6、患者權(quán)利與知情同意落實情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。

7、三基三嚴

三基：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實、準確、完整。

（二）病歷質(zhì)量管理辦法

建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標準、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。

1、個人質(zhì)控。這是質(zhì)量控制的主體。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學習和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認真按規(guī)范要求書寫病歷。上級醫(yī)師應(yīng)嚴格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時進行病歷書寫完善工作。

2、科室質(zhì)控。各科主任、副主任、護士長負責科內(nèi)病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

3、院級質(zhì)控。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。

三、科室病歷質(zhì)量考核

科主任、護士長應(yīng)對出院患者的病歷嚴格把關(guān)，做到不合格病歷不出科。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對出院病歷進行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，將檢查結(jié)果上報質(zhì)控辦。

四、醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度

（一）醫(yī)院病歷獎懲辦法

1、病歷質(zhì)量按百分制評分，并確定病歷等級。

2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級病歷處理。

3、出現(xiàn)乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎金50元。出現(xiàn)丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師1000元，扣所在科室獎金500元。

4、半年內(nèi)累計出現(xiàn)三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓，由醫(yī)務(wù)部負責培訓，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責令其轉(zhuǎn)崗。

5、病歷需出院7日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。

5、每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。

（二）科室病歷獎懲辦法

由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎懲辦法。

第二篇：科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實施方案住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實施方案

（2017年度）

2017年是我所迎接醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗檢查的關(guān)鍵一年，在進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實施方案如下。

一、目標

進一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，加強科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進提升，促進醫(yī)療安全。

二、科室質(zhì)量管理

科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進質(zhì)量提升。

三、考核內(nèi)容及具體實施方案

1、醫(yī)療核心制度落實檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范組織學習有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，進行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。

3、加強“三基三嚴”培訓與考核開展醫(yī)護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術(shù)學習，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強臨床合理用藥管理切實執(zhí)行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達到以下指標值：住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5、加強病歷質(zhì)量管理根據(jù)我所《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

四、質(zhì)量管理效果評價及反饋

落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實整改。

醫(yī)療指標值

1、法定傳染病報告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。

10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

21、基礎(chǔ)護理合格率≥90％。

22、危重患者護理合格率≥90％。

23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負責。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標。建立任務(wù)明確、職責清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。ct檢查陽性率≥60%。大型x光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒pcr室間質(zhì)評全年合格（pt≥80%）。

臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02%活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人。

職責：

（1）、在院長及分管院長領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標準、制度和措施。

（2）、負責對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。

（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓，加強醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

（6）、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓，提高質(zhì)量管理水平。

（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關(guān)，對存在的問題進行總結(jié)分析并反饋。

（8）、負責血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標準，并對單病種質(zhì)量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負責記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

（3）負責醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負責病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進修學習計劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進行檢查把關(guān)。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負責對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負責醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實情況。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行監(jiān)督，至少每季進行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入管理標準，組織新技術(shù)項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會診審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導監(jiān)督落實預防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。

（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控員組成。

職責如下：

科室質(zhì)控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質(zhì)控工作，組員分別承擔科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責如下：

（1）主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。

（3）定期組織多級人員學習醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，完成科室質(zhì)控自查報告。

2、建立健全多項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準。

3、嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗。

4、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進行?？苹局R教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

5、加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。

6、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診負責制

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按時完成各項病歷文書。

（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按照手術(shù)分級制定嚴密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）組織科內(nèi)會診或討論。

（6）指導監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查

①、自查方法。要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會議（必須有記錄），并在規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負責人。

②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中進行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應(yīng)癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計。及時發(fā)現(xiàn)問題，找出改進方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日

第四篇。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成（見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人。其職責如下：（1）負責全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負責做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標評估。（3）負責系統(tǒng)科學地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定改進建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加

強質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下負責制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。（3）醫(yī)務(wù)科負責督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔任（即質(zhì)控小組長），職責如下：（1）科主任負責全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負責參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）質(zhì)控醫(yī)生負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，嚴把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法?？剖抑魅巍⒔M長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負責，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負責工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標管理考核候選人員（名單見附件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負責組織實施：①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤?？己顺煽兣c當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。

三、評價與反饋對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況、考核結(jié)果進行評價。

對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。附件：

1、XX縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導

監(jiān)督

支持管理、監(jiān)督、支持科主任科室質(zhì)控開展監(jiān)督個人質(zhì)控

附件2醫(yī)療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組：醫(yī)技科室：說明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號文件，在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組職責

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組，由院長負責，業(yè)務(wù)院長、護士長、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會議，評價醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪恕?/p>

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認真填寫傳染病報告卡按規(guī)定時間上報。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程

記錄當班醫(yī)生在入院8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認，不得缺項。

（5）合理檢查，各類申請單填寫規(guī)范，24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時向上級醫(yī)師匯報。嚴格執(zhí)行各項知情同意書的落實。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時有病人授權(quán)委托書。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房

內(nèi)容要求有。①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，

做好術(shù)前準備，認真落實手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（7）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任或業(yè)務(wù)院長

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督