2021年STEMI非梗死相關(guān)病變介入治療的思考(全文)

2021年STEMI非梗死相關(guān)病變介入治療的思考（全文）一、前言急性心肌梗死（AMI）心血管死亡的主要原因，在AMI患者中合并多只血管病變（MVD）的占患者總數(shù)的40％[1]。既往的研究顯示MVD與高齡、糖尿病、腎病、低左室射血分?jǐn)?shù)同為急性心肌梗死的獨立危險因素[2,3。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首選治療方案，相對于靜脈內(nèi)溶栓治療可以顯著降低患者的死亡率[4,5]AMI合并MVD病人直接PC成功率和預(yù)后均較差針對此類非罪犯病變，是根據(jù)指南要求藥物保守治療還是常規(guī)的進行血運重建是臨床上常見的兩難抉擇[6]如何為此類患者制定一個優(yōu)化的治療方案是擺在心內(nèi)科臨床醫(yī)生面前亟待解決的問題。二、正文1999年美國心臟病學(xué)會公布的AMI患者冠脈血運重建治療指南中提出急診直接PCI開通罪犯病變的指導(dǎo)意見但并未對非梗死相關(guān)動（Non－IRA）的處理給予明確指導(dǎo)[7]。心肌梗死合并多支血管病變可以顯著增加患者的心血管事件發(fā)生率，對于非梗死相關(guān)病變介入治療的“whether”和“when”的討論由來已久。早在2002年Hanratty等人就在他們的研究中指[8]，STMI急性期交感神經(jīng)過度興奮似的血液中兒茶酚胺含量激增，冠脈動脈痙攣使得非梗死相關(guān)動脈的狹窄程度往往被夸大，急診PCI同期完成非梗死相關(guān)動脈介入治療有可能使1/5的相關(guān)患者遭受不必要的介入治療。2004年Corpus等[9]的一項包括820例STEMI直接PCI患者的研究顯示急診PI時同時常規(guī)行非梗死相關(guān)動脈介入治療有增加急性心肌再梗死和主要不良心腦血管事件（MACCE）的趨勢；同年HELP－AMI研究[10]發(fā)現(xiàn)急診開通罪犯血管后直接行非梗死相關(guān)動脈介入不能顯著降低再次支架的風(fēng)險但2008年Qarawani等[11]的研究結(jié)果顯示，SMI多支病變患者急診冠脈介入治療后直接行非梗死相關(guān)動脈介入治療可以有效降低住院期間主要不良心血管事件（MAC）發(fā)生率，并降低院內(nèi)再發(fā)心肌梗死和心力衰竭的風(fēng)險。2010年的NY－PCIRS研[12]分治（PCIRS的4024例STEMI合并MVD患者指出無論心肌梗死急性期或分階段行非梗死相關(guān)動脈PCI，都能明顯降低患者的病死率并使患者獲得心血管遠(yuǎn)期收益（＞12個月）。2013年發(fā)表于新英格蘭雜志的一項多中心研究[13]將急診開通罪犯病變的STEMI患者隨機分為兩組，一組隨即開通狹窄程度＞50％的非梗死相關(guān)動（預(yù)防性PCI組另一組開通罪犯病變后終止手（非預(yù)防性PCI組），隨后的介入治療僅實施于有明確缺血證據(jù)的難治性心絞痛患者（充分藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作心絞痛），考慮到參與實驗患者的安全因素這項實驗被提前終止（非預(yù)防性PCI組事件發(fā)生率高達2％，遠(yuǎn)高于預(yù)防性PI組的9％），隨后的結(jié)果顯示，預(yù)防性PCI可以顯著降低全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死和難治性心絞痛的發(fā)生，但也因為該實驗的提前結(jié)束，使得有人認(rèn)為這項研究的結(jié)論有可能被高估了。另一項隨機臨床研究[14]將2061例多支病變的STEMI患者根據(jù)非梗死相關(guān)動脈治療策略分為僅罪犯血管治療組、急診同時PCI組和在院期間分階段PI組，其示犯患遠(yuǎn)均急診PCI同＜30診PCI的近期獲益（HR：2.58，95％CI：1.06~6.26，P=0.03），但對比遠(yuǎn)期獲益無差別（HR：1.08，95％CI：0.64~1.82，P=0.76），這項研究表明，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機進行非梗死相關(guān)動脈的介入治療可能是決定患者受益2013年ACC出臺了當(dāng)年的急性心肌梗死指南[15]，該指南不支持急診PI同時開通非梗死相關(guān)動脈（推薦等級Ⅲ），但推薦有自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者在住院期間擇期行非梗死相關(guān)動脈介入治療，對于沒有自發(fā)性缺血癥狀但存在較高的缺血風(fēng)險的患者可以考慮住院期間擇期行非梗死相關(guān)動脈介入治療。針對2013年指南給出的相對保守的治療策略2015年Bangalore等人對之前的5項隨機臨床研究進行了系統(tǒng)回顧和Meta分析[16]，這些研究中共包含1165名受試者，回顧分析結(jié)果示：無論擇期或急診開通非梗死相關(guān)動脈，相對于僅開通罪犯病變均可以顯著降低MACE（主要原因是減少了再次介入治療），然而受限于此次分析的樣本量沒有在降低死亡和心肌再梗死方面發(fā)現(xiàn)明確證據(jù)。2017年的另一項涵蓋10項臨床研究2285例患者的Meta分析對急性心肌梗死非梗死相關(guān)動脈介入治療的時機進行了分析[17，研究者將非梗死相關(guān)動脈病變的處理時機進行以下分組：（）急診直接冠脈介入治療同時處理非梗死相關(guān)病變；（2）住院期間階段性處理非梗死（3（4關(guān)分析結(jié)果顯示無論選擇何種時機開通非梗死相關(guān)動脈MACE均有顯著下降（仍然與減少再次介入治療有關(guān)），這項分析仍然沒有發(fā)現(xiàn)帶來的全因死亡率和心肌再梗死方面獲益的明確證據(jù)。通過上述研究不難看出非梗死相關(guān)動脈介入治療的MACE降低主要源于減少了隨訪期間非梗死相關(guān)動脈的介入治療，然而在上述臨床試驗的設(shè)計中，非梗死相關(guān)動脈的手術(shù)與否更多是由所在分組治療策略決定而非由冠脈病變本身決定，可能不適合作為此類臨床試驗的終點事件。非隨機臨床研究中STEMI合并心源性休克的的完全血運重建是一個熱點領(lǐng)域，目前數(shù)據(jù)較少且富有爭議。SCULPRIT－SHOCK[18]研究第一個以多支血管病變STEMI合并心源性休克的患者作為研究對象，該研究隨機納入了706例急性心肌梗死后心源性休克病人根據(jù)其非梗死相關(guān)動脈處理策略分為擇期非梗死相關(guān)動脈介入組（擇期組）和急診非梗死相關(guān)動脈介入（急診組經(jīng)過30天的隨訪發(fā)現(xiàn)急診組患者嚴(yán)重腎功能不（需腎移植）發(fā)生率較擇期組顯著升高，擇期組患者病死率相對更低，研究者認(rèn)為，急診冠脈介入治療同時處理非梗死相關(guān)動脈增加了造影劑用量，延長了手術(shù)時間同時增加了心腎負(fù)擔(dān)，使心、腎功能進一步受損從而導(dǎo)致了這一不良結(jié)局。2017年歐洲心血管學(xué)會頒布的心肌梗死指南總結(jié)了之前的臨床研究，指出對非梗死相關(guān)動脈的介入治療和完全血運重建可以改善患者的臨床結(jié)局，但缺少明確的證據(jù)證明急診罪犯病變介入治療后即刻開通非梗死相關(guān)動脈可以改善患者預(yù)后。[19。隨后的一項大規(guī)模多中心隨機臨床研究填補了這一空白[20，COMPLETE研究入選了來自160個分中心的4041名STEMI者死造影證實狹窄程度≥70％，或狹窄程度50－69％且FFR≤0.8）成功開通罪犯病變后根據(jù)是否分期行非梗死相關(guān)動脈完全血運重建分組，完全血運重建組中90.％患者殘余SYNTAX評分為0分，既無明顯殘余冠脈病變。歷經(jīng)血生低（5.4％s9R895I3–0.8，心血管死亡亦有所下降，但無顯著性差異（2.9％vs3.2％），次要終點包括心血管死亡、心肌梗死和因缺血導(dǎo)致的再次介入治療在兩組中發(fā)生率分別為89（完全血運重建組和16.7（非完全血運重建組（R1％CI0.43–0.61，P＜0.001），且完全血運重建不增加不良事件發(fā)生率（嚴(yán)重出血事件、卒中、支架內(nèi)血栓和造影劑腎?。?。研究進一步分析了心梗住院期間和出院后擇期完全血運重建治療對患者獲益的影響，顯示上述兩種手術(shù)時機在患者的心血管受益上沒有差異，該研究結(jié)果進一步佐證了2017年ESC指南對STEMI非梗死相關(guān)動脈的介入治療意見。隨著多項臨床研究的開展，非梗死相關(guān)動脈介入治療“whether”和“when”的爭論結(jié)果逐漸明朗不過臨床工作中所面對的“真實世界”中的疾病往往更加復(fù)雜，目前冠狀動脈造影仍然是大多數(shù)心血管介入醫(yī)生介入心目中介入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著新技術(shù)的開展和進步，更為可靠的量化指標(biāo)使得靠肉眼和經(jīng)驗評估的冠脈造影不再是介入治療的最可靠標(biāo)準(zhǔn)[21]面對非梗死相關(guān)動脈這塊“燙手的山藥”COMPLETE研究提出了一個可能的量化方案——直接PCI后采用冠狀動脈血流儲備積分（FR）評估非梗死相關(guān)動脈血流儲備能力，這種新技術(shù)的加入可能使非梗死相關(guān)動脈的介入治療更加精準(zhǔn)、安全。之前的研究表明，冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下的穩(wěn)定型心絞痛的冠脈介入治療較單純藥物治療可以顯著的降低此類患者發(fā)生嚴(yán)重心臟缺血事件的發(fā)生[22]，對中等嚴(yán)重程度的冠狀動脈病變的介入治療也可以提供有意義的指導(dǎo)[23。一項涵蓋4個前瞻性研究和3個回顧性研究的Meta分析結(jié)果表明[24]在FFR指導(dǎo)下的冠脈介入治療可以顯著降低PCI術(shù)后的心血管死亡、急性心肌梗死和靶血管再次血運重建。2017年的一項發(fā)表在新英格蘭雜志上的前瞻性、多中心隨機臨床研究[25]指出了R在非梗死相關(guān)動脈介入治療指征選擇上的優(yōu)勢，研究者將急診成功開通梗死相關(guān)動脈的885例STEMI合并非梗死相關(guān)動脈病變（非梗死相關(guān)動脈病變狹窄程度＞50％的患者以1:2比例隨機分組295名患者行FFR后根據(jù)FFR值分期行非梗死相關(guān)動脈介入治療590名患者接受FFR檢查但不行非梗死相關(guān)動脈介入治療結(jié)果顯示在FFR指導(dǎo)下行非梗死相關(guān)動脈治療的患者1年主要心腦血管事件發(fā)生率顯著低于另一（8％s；do，0.35；5％confidenceinterval[CI]，0.22to0.55；P＜0.00（1.4％.％do0.8095％CI，5o（2.4％.7％o5％CIo36.1％v.do；％CI，0），卒中（0.7％），值得一提的是，該研究采取了盲法設(shè)計單純罪犯病變急診介入治療組患者的R值不告知術(shù)者和患者，且該組患者天內(nèi)的非梗死相關(guān)動脈血運重建不歸類為終點事件，使得試驗結(jié)果更為可信。同樣DANAMI－—PRIMULTI研究[26]結(jié)果也表明了FFR指導(dǎo)下的非梗死相關(guān)動脈介入治療可以顯著降低患者病死率和主要心腦血管事件發(fā)生率但急診介入治療過程中應(yīng)用也存在是FFR操作過程中需要冠脈內(nèi)注射腺苷，有導(dǎo)致患者一過性血壓下降的風(fēng)險，近些年隨著對冠狀動脈病變功能學(xué)評價認(rèn)識的提高一些基于的其他冠狀動脈功能學(xué)評價方法如瞬時無波形比（intansese－feoR息Pd/Pa對比劑R及冠狀動脈像FFR也在不斷涌現(xiàn)iFR是在不使用血管擴張劑的情況下進行冠狀動脈功能學(xué)評價，可縮短操作時間避免藥物不良反應(yīng)拓寬適用人群已有臨床研究顯示[27]iFR和評估非梗死相關(guān)動脈血流儲備準(zhǔn)確性相