輸尿管軟鏡結(jié)合激光和fredy激光處理腎結(jié)石的有效性評價(jià)

輸尿管軟鏡結(jié)合激光和fredy激光處理腎結(jié)石的有效性評價(jià)

尿液擴(kuò)散技術(shù)已成為處理復(fù)雜的尿結(jié)石，尤其是腎盂和腎盞中結(jié)石的重要手段之一。越來越多的特殊的尿鏡技術(shù)、光刻機(jī)和frdic激光的臨床應(yīng)用已經(jīng)成為解決腎臟內(nèi)結(jié)石的安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的選擇、激光的應(yīng)用以及進(jìn)鏡困難時(shí)可采取的策略仍是泌尿外科醫(yī)師需要考慮的問題。我們于2002年5月～2007年5月對338例結(jié)石直徑<20mm的腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡激光碎石術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1陰血點(diǎn)石病本組338例,平均年齡58歲(37～75歲)。男183例,女155例。265例因腰背部酸脹、腎絞痛、肉眼血尿等癥狀就診,病程1周～63個(gè)月,余73例無臨床癥狀。泌尿系B超提示,288例結(jié)石位于上盞、中盞或腎盂內(nèi),37例位于下盞,13例位于多個(gè)腎盞內(nèi)。結(jié)石最大直徑均<20mm。術(shù)前均行泌尿系平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)明確腎積水程度,同時(shí)排除盞口狹窄及合并巨大積水的無功能腎患者。腎積水Ⅰ度89例,Ⅱ度63例,Ⅲ度28例,Ⅳ度2例,余156例無腎積水。合并糖尿病、高血壓等慢性疾病77例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(穩(wěn)定期)1例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):單發(fā)、多發(fā)腎結(jié)石或體外震波碎石(ESWL)術(shù)后殘余結(jié)石,最大直徑≥10mm且<20mm,不伴輸尿管狹窄或目標(biāo)腎盞盞口狹窄。1.2輸注f6.9靜吸復(fù)合麻醉。未使用輸尿管開口擴(kuò)張氣囊,在膀胱鏡直視下安置Terumo超滑血管導(dǎo)絲。首先使用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管,并上行至腎盂。確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等輸尿管病變后退出輸尿管硬鏡,改用OlympusP3F6.9輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6)。軟鏡進(jìn)鏡過程中如遇進(jìn)鏡困難,可在輸尿管內(nèi)留置安全導(dǎo)絲后于輸尿管軟鏡工作通道內(nèi)置入工作導(dǎo)絲,跟隨工作導(dǎo)絲進(jìn)鏡。若輸尿管硬鏡無法順利進(jìn)鏡且無法在C形臂X線機(jī)下順利留置輸尿管軟鏡鞘,則在安置導(dǎo)絲后留置雙J管,2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。軟鏡進(jìn)鏡入腎盂并尋找到結(jié)石后,使用WOMU-100FREDDY激光碎石,采用5Hz,120mJ能量;如為胱氨酸結(jié)石或結(jié)石質(zhì)地較硬,則改用Lunimens鈥激光碎石,通常選擇1.2～1.8J,10Hz。術(shù)后常規(guī)留置F7雙J管2周。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素2天。2周后拔除雙J管,4周后復(fù)查KUB或雙腎CT平掃,評估結(jié)石排凈率。殘留結(jié)石≥4mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。2腎中上浴后結(jié)石殘留情況310例較順利地放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡,一次進(jìn)鏡成功率91.7%(310/338);28例輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難且無法在X線下放置輸尿管軟鏡鞘,均能在成功留置導(dǎo)絲的前提下安置雙J管,2周后再次嘗試,均能成功進(jìn)鏡。329例軟鏡成功進(jìn)鏡后能成功尋及結(jié)石(329/338,97.3%);9例無法尋及結(jié)石,其中5例結(jié)石位于中上盞,4例結(jié)石位于下盞。腎中上盞及腎盂內(nèi)結(jié)石尋及率(288/293,98.3%)高于下盞結(jié)石(41/45,91.1%,χ2=5.240,P=0.022)。306例在尋及結(jié)石后成功碎石(306/329,93.0%),23例碎石后存在≥4mm的結(jié)石殘留,其中9例結(jié)石位于下盞,14例位于中上盞或腎盂。下盞結(jié)石碎石成功率78.0%(32/41),中上盞或腎盂內(nèi)結(jié)石的碎石成功率95.1%(274/288),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.601,P=0.000)。無輸尿管穿孔和出血。平均手術(shù)時(shí)間35min(12～55min)。11例腎絞痛。無菌血癥及急性腎功能不全。術(shù)后肉眼血尿1～2天內(nèi)消失。4周后KUB或上腹部CT平掃提示總結(jié)石排凈率為87.6%(296/338),腎中上盞及腎盂內(nèi)結(jié)石術(shù)后排凈率為90.1%(264/293),腎下盞結(jié)石術(shù)后結(jié)石排凈率為71.1%(32/45),兩者有顯著性差異(χ2=12.929,P=0.000)。42例結(jié)石殘留,其中13例結(jié)石位于腎下盞。3尿管黏膜下及尿酸感染的檢測1964年MarshallVF最早使用F9纖維軟鏡用于一個(gè)輸尿管結(jié)石病人的診斷;1971年,Takagi等制成了可彎曲的F6輸尿管軟鏡,長75cm,因其沒有工作通道而僅用于診斷,術(shù)中以甘露醇利尿以保持視野清晰。目前,隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高和工業(yè)技術(shù)的不斷發(fā)展,輸尿管軟鏡技術(shù)已產(chǎn)生了巨大的變革。Dasgupta等曾提出,輸尿管軟鏡更適于處理<20mm的結(jié)石,對于這些結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)有較高的成功率、較短的手術(shù)時(shí)間,而且對輸尿管軟鏡的損耗也較小。而對于結(jié)石體積較大的患者,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是更好的選擇。故本組結(jié)石均<20mm。在我們的經(jīng)驗(yàn)中,以輸尿管軟鏡處理直徑>20mm的腎內(nèi)結(jié)石,特別是腎下盞的結(jié)石時(shí),輸尿管軟鏡的長時(shí)間主動彎曲及鈥激光的熱作用會對其產(chǎn)生較大的損傷,同時(shí)這對操作者也提出了更高的要求。胡衛(wèi)列等提出在放置輸尿管軟鏡前首先行輸尿管硬鏡檢查能使下一步軟鏡操作更簡便易行。本研究采用該方法,28例輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難,且無法在X線下安置輸尿管軟鏡鞘,對于這些患者我們在成功留置導(dǎo)絲的前提下安置雙J管,2周后再次嘗試,均能成功進(jìn)鏡。2周的雙J管留置一方面對輸尿管存在被動擴(kuò)張作用,另一方面也留出時(shí)間使輸尿管黏膜下及輸尿管周圍組織在尿外滲吸收的同時(shí)纖維組織增生,使輸尿管黏膜游離度減小,相對固定,便于輸尿管鏡進(jìn)鏡。未尋及結(jié)石的9例中6例存在Ⅲ～Ⅳ度腎積水。因輸尿管軟鏡視野較小,較嚴(yán)重的腎積水大大增加尋及結(jié)石的難度,特別是激光碎石術(shù)中若發(fā)生結(jié)石漂移,將使結(jié)石尋找更為困難。其余3例中2例結(jié)石位于中盞側(cè)方小盞內(nèi),輸尿管軟鏡進(jìn)入中盞后無法進(jìn)一步進(jìn)入腎小盞;另1例結(jié)石位于下盞,其下盞與腎盂的夾角<90°,導(dǎo)致輸尿管軟鏡無法進(jìn)入。故較明顯的腎積水、結(jié)石位于腎盞側(cè)方小盞、過小的下盞與腎盂夾角均為結(jié)石尋找?guī)砝щy。OlympusP3的上下最大主動彎曲度均為180°,理論上,在正常腎臟內(nèi)輸尿管軟鏡可以達(dá)到腎盂內(nèi)所有部位。但在實(shí)際操作中,當(dāng)工作通道內(nèi)置入了光纖以后,輸尿管軟鏡的最大主動彎曲角度會隨之減小,實(shí)驗(yàn)顯示,在工作通道內(nèi)置入Lumenis200μm光纖或273μmFREDDY光纖后,其上下最大主動彎曲度均下降為155°,增加了進(jìn)入下盞的難度,下盞結(jié)石碎石成功率低可能與此有關(guān)。由于解剖學(xué)原因,下盞結(jié)石的排凈率明顯小于中上盞結(jié)石。另外,研究顯示,當(dāng)下盞漏斗部與腎盂之間的夾角<90°、下盞漏斗部長度>3cm、下盞漏斗部直徑<4mm及下盞扭曲時(shí)結(jié)石難以排出。輸尿管軟鏡鞘的使用可以保證沖洗速度,維持視野清晰,減小鏡體軸線旋轉(zhuǎn)動作阻力,減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷。我們在術(shù)中常規(guī)使用輸尿管軟鏡鞘。Saidi等提出,在所有進(jìn)行輸尿管軟鏡操作的患者中,約有10%會因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。對于這些輸尿管管腔較為狹小,置鞘阻力較大的患者,我們嘗試不安置鏡鞘直接進(jìn)鏡。Johnson等也報(bào)道不使用輸尿管鏡鞘的輸尿管軟鏡操作。對于這些患者,我們首先使用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡觀察輸尿管內(nèi)情況。一方面可以在行輸尿管軟鏡碎石前明確輸尿管內(nèi)是否存在縮窄環(huán)等病理情況,明確輸尿管黏膜的游離度,另一方面也可以避免X線下反復(fù)嘗試置鞘對患者及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的電離輻射。而且F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡在輸尿管內(nèi)的通行對輸尿管本身也存在擴(kuò)張作用。激光的選擇對碎石的成功與否也起著至關(guān)重要的作用。我們對擬行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)行KUB和IVU檢查,以初步判斷結(jié)石性質(zhì)。對于KUB上不透光或透光性較差的含鈣結(jié)石,我們建議首先使用FREDDY激光。FREDDY激光為一種新型的Nd:YAG激光,其激光器能發(fā)出波長為1064nm的紅外光和波長為532nm的綠光,綠光首先被結(jié)石表面吸收而形成均勻的等離子體,從而使結(jié)石能充分吸收紅外光的能量,產(chǎn)生“爆炸”性的碎石作用,能使較小的結(jié)石瞬間粉碎。但是對于胱氨酸結(jié)石,由于532nm的綠光無法在其表面形成等離子體,故FREDDY激光對其碎石效果差。與此同時(shí),由于波長532mn的綠光在組織和鏡頭表面同樣無法形成等離子體,故FREDDY激光不會造成腎盂輸尿管黏膜的損傷,對輸尿管軟鏡的損耗也較小。而對于較堅(jiān)硬的結(jié)石,如一水草酸鈣結(jié)石,若FREDDY激光無法完全碎石,我們則采用Lumenis鈥激光進(jìn)行碎石。使用鈥激光碎石時(shí),我們一般從結(jié)石的一側(cè)進(jìn)行侵蝕性碎石,而不首先將結(jié)石完全炸開。因?yàn)殁€激光對結(jié)石有較強(qiáng)的沖擊力,過早碎裂結(jié)石