神經(jīng)內(nèi)科日常入院工作流程模板

⑸、珠網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)要點(diǎn)及輔助檢查即可診斷。治療及預(yù)后原則為防止繼續(xù)出血,防血管痙攣,防復(fù)發(fā)。1、一般處理絕對臥床4-6周,避免血壓升高、用力排便、咳嗽、激動等;2、止血劑應(yīng)用應(yīng)用抗纖溶藥物,抑制動脈瘤周圍凝血塊的溶解,預(yù)防再出血。氨基己酸24-32g/日加入5%葡萄糖500ml靜滴,7-10天后改為口服,漸減量,共3周;氨甲苯酸100-200mg入液靜滴,2-3次/日;3、防治腦血管痙攣應(yīng)用鈣離子拮抗劑,30-40mg,3次/日,連續(xù)3周;4、置換腦脊液每次置換出3-5ml腦脊液,可減輕頭痛;5、手術(shù)治療對于動脈瘤、腦血管畸形行根治術(shù)。3、顱內(nèi)高壓的病因檢查和對癥處理顱內(nèi)高壓征分為急性和慢性兩類;急性顱內(nèi)高壓征的病因:1.急性感染(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:各種病原引起的腦炎、腦膜炎(特別是流行性腦脊髓膜炎)、腦膜腦炎、腦膿腫、瑞氏綜合征等。(2)顱外感染:中毒型痢疾、重癥肺炎、敗血癥等的中毒性腦病。2.其它原因(1)腦缺氧:顱腦損傷、心跳驟停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性腦病、一氧化碳中毒或氰化物中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。(2)顱內(nèi)出血:顱內(nèi)畸形血管或動脈瘤破裂出血,蜘蛛膜下腔出血、血液病(如腦型白血病、血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等),偶見于顱內(nèi)血管炎(如由風(fēng)濕病或感染所致)的血管破潰出血等。(3)繼發(fā)性高血壓病:急性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎血管畸形、鉛中毒等所致的高血壓腦病。(4)水電解質(zhì)平衡紊亂:急性低鈉血癥、急性水中毒,腎功能衰竭所致的電解質(zhì)失衡等。(5)迅速發(fā)展的腦腫瘤(如后顱窩腫瘤)及較大的顱內(nèi)血腫。(6)用腎上腺皮質(zhì)激素治療某些疾病(如腎病綜合征、血液病、哮喘病等)數(shù)月或數(shù)年,減量或停藥較快,經(jīng)幾日或幾周后,患兒可發(fā)生顱內(nèi)高壓征的表現(xiàn)(良性顱內(nèi)高壓征),但較少見,臨床過程發(fā)展較慢。(7)嬰兒期應(yīng)用四環(huán)素可發(fā)生顱內(nèi)高壓征,可于數(shù)小時至數(shù)日后出現(xiàn)前囟飽滿,甚至嘔吐、昏睡,停藥后可緩解。對四環(huán)素引起的顱內(nèi)高壓征的機(jī)理尚不清楚。(8)急性維生素A及/或D中毒時,可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征,患兒表現(xiàn)為激動、嘔吐、甚至前囟飽滿,停藥后可緩解。在慢性維生素A、D中毒時,只有個別病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征。慢性顱內(nèi)高壓征的病因:可見于腦積水、顱內(nèi)腫瘤,慢性硬腦膜下血腫、較大的腦膿腫、顱內(nèi)靜脈栓塞、顱內(nèi)寄生蟲病(腦型囊蟲病、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病、腦型瘧疾、阿米巴原蟲所致的腦膿腫等)。內(nèi)科治療和緊急或急救處理:

(1)糖皮質(zhì)激素:為治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物,常見的藥物有地塞米松,甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍),潑尼松(強(qiáng)的松)它可阻斷腫瘤毒性代謝對血管的影響;其臨床療效出現(xiàn)較快,可維持6～48h,甚至可達(dá)3～7天可使60%～80%病人的臨床癥狀緩解。一般開始用量為\o"地塞米松"地塞米松15mg/d(其它糖皮質(zhì)激素可按藥效折算)。對一般用量無效者可加量至每天30mg、60mg,甚至100mg;對癥狀的改進(jìn)優(yōu)于對體征的好轉(zhuǎn)。對有潰瘍病糖尿病、出血性疾病者應(yīng)慎用?？杉佑肻o"西咪替丁"西咪替丁(甲氰咪胍)\o"雷尼替丁"雷尼替丁或\o"奧美拉唑"奧美拉唑(洛賽克)以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。滲透療法:應(yīng)用滲透性利尿劑以減少腦細(xì)胞外液量和全身性水分。常見藥物有甘露醇、\o"尿素"尿素、山梨醇或\o"甘油"甘油,須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類藥物進(jìn)入血管后隨血管內(nèi)與細(xì)胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差,使水順利地由腦細(xì)胞間隙透過血腦屏障返回血管,并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內(nèi)壓隨腦細(xì)胞間隙水分減少而降低,改進(jìn)腦血流,一般在用藥后15～30min內(nèi)可改進(jìn)癥狀和體征,2h左右作用最強(qiáng),如不作其它治療,4～6h后顱內(nèi)壓不但可再次增高,而且可出現(xiàn)”反跳”,顱內(nèi)壓比治療前更高,因此應(yīng)根據(jù)病情每6、8或12小時給藥1次,\o"甘露醇"甘露醇或\o"山梨醇"山梨醇為1～2g/kg,尿素為0.5～1g/kg,甘油為1g/kg即使堅持治療,幾周內(nèi)病情可因腦轉(zhuǎn)移灶增大而再度加重。在滲透療法時應(yīng)適當(dāng)限制液體入量,為配合滲透性利尿劑也可加用\o"呋塞米"呋塞米。

(3)腦轉(zhuǎn)移的緊急或急救處理:當(dāng)病人受到急性或\o"亞急性功能障礙"亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷,出現(xiàn)癥狀或體征如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識障礙、癲癇發(fā)作或習(xí)性改變,可能為腦轉(zhuǎn)移癌增大或出血腦脊液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內(nèi)壓增高、電解質(zhì)紊亂肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變能夠突然發(fā)生或隱匿進(jìn)展。這類情況就須臨床緊急緩解癥狀同時進(jìn)行檢查和治療。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或MRI檢查,或其它特殊檢查,以確定臨床癥狀發(fā)生的原因,盡快采用內(nèi)科和(或)外科手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療。頭痛一．首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等.1.起病急緩:(1)急性頭痛:病程在2周內(nèi)。急性起病的第一次劇烈頭痛:多為器質(zhì)性病變。(2)亞急性頭痛:病程在3個月內(nèi)。(3)慢性頭痛:病程>3個月。2.起病年齡:(1)青年:偏頭痛。(2)老年:高血壓頭痛、顳動脈炎。二．頭痛的問診:包括:可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等.(一)原因(二)部位:A分類:全頭痛:腦腫瘤、腰穿后(的頭痛)、緊張性頭痛。一側(cè)頭痛:偏頭痛、顳動脈炎、顱內(nèi)動脈瘤、耳、鼻性頭痛。前頭部疼痛:叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)第一支痛。4.部位不定的頭痛:

精神性頭痛。B分類:1.整個頭部:(全頭都痛,說不出具體的部位,疼痛劇烈)見于:顱內(nèi)外感染及出血性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)引起腦膜炎所致的頭痛。2.局部頭痛:(1)痛在哪一側(cè)?(2)前額:小腦幕上病變。(3)頭部:(4)枕后:①一側(cè)枕部疼痛:一側(cè)枕大神經(jīng)病變。②后枕部疼痛:小腦幕下病變。3.顱外結(jié)構(gòu)病變:所致的頭痛部位可相當(dāng)精確,頭痛的部位常在病灶附近,提示病變的部位。(1)由三叉神經(jīng)痛引起的頭痛,部位往往與三叉神經(jīng)的分布區(qū)相一致;①上瞼和前額疼痛:三叉神經(jīng)第1支的疼痛。②上唇、齒齦、頰部(亦有硬腭)疼痛者:三叉神經(jīng)第2支的疼痛。③下唇、齒齦、下頜部痛(較少涉及到舌部):三叉神經(jīng)第3支的疼痛。(2)眼眶或眶額部、鼻根周圍疼痛:眼睛(青光眼所致頭痛)、鼻旁竇、牙齒病變。(3)一側(cè)枕部疼痛:提示一側(cè)枕大神經(jīng)病變。4.顱內(nèi)病變或顱深部病變:引起頭痛的部位與病變部位不一定完全相符。(1)額顳部疼痛:小腦幕上病變引起的頭痛,頭痛多位于病變同側(cè)。(2)后枕部疼痛:小腦幕下病變引起的頭痛。(3)雙側(cè)垂體或蝶鞍附近疼痛:垂體瘤或蝶鞍附近腫瘤所引起的頭痛:5.部位變幻不定的疼痛:高度提示良性病變。(三)性質(zhì):1.脹痛:①癥狀:一種鈍性疼痛,多呈持續(xù)性全頭痛,常同時伴有頭部脹大感,或伴以頭暈、頭沉。②見于:神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、腦積水、頭部器官疾病、高血壓、慢性腦供血不足等。2.鈍痛:①癥狀:病勢緩慢,呈持續(xù)性,是多種疼痛的概括(如脹痛,緊壓痛)。②見于:慢性疾患所致頭痛、顱內(nèi)腫瘤、肌緊張性頭痛。3.隱痛:4.鉆痛、刺痛:①癥狀:在持續(xù)性隱痛的過程中,出現(xiàn)的尖銳的、不連續(xù)的快速疼痛,重者如鉆,輕者如刺。②見于:神經(jīng)血管性頭痛、神經(jīng)痛等。5.跳痛/搏動性頭痛:①癥狀:疼痛呈規(guī)律的振動性。②見于:血管擴(kuò)張性頭痛;感染、中毒、中暑;頭部血管疾患。6.箍緊痛/緊壓痛:①癥狀:頭痛伴有束緊感,壓迫感。②見于:緊張性頭痛、頸椎性頭痛。7.爆裂痛:蛛網(wǎng)膜下腔出血。8.刀割痛:①癥狀:系尖銳的連續(xù)性劇痛,似刀割樣,呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。②見于:三叉神經(jīng)痛(為閃電樣刀割痛)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦膜炎等病之早期。9.燒灼痛:①癥狀:在尖銳疼痛的同時伴灼熱感。②見于:顱神經(jīng)痛、偏頭痛等。10.牽扯痛:①癥狀:頭痛連及周圍組織,如有鉤牽拉,相互加重,甚至有抽動樣痛。②見于:肌緊張性頭痛、占位性病變所致壓迫性頭痛等。11.電擊樣痛:①癥狀:為短促的劇烈的銳利疼痛,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分不等。②見于:顱神經(jīng)痛,如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等。12.撞擊痛:①癥狀:一種不連續(xù)的、似重物敲打一樣的鈍性疼痛,較之搏動性頭痛頻率更慢,程度更重。②見于:高血壓性頭痛、月經(jīng)期頭痛、偏頭痛等血管性頭痛。(四)時間:1.凌晨或上午:顱內(nèi)腫瘤(可有睡眠中斷)、副鼻竇炎。2.午后開始:緊張性頭痛。3.夜間睡眠后:叢集性頭痛。(五)規(guī)律:1.根據(jù)頭痛的發(fā)作特點(diǎn)及持續(xù)時間可分為發(fā)作性頭痛和持續(xù)性頭痛。(1)發(fā)作性頭痛:最常見的是偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。(2)持續(xù)性頭痛有以下幾種情況:①頭痛發(fā)生快(以分鐘計算)、呈持續(xù)性,既往無類似發(fā)作史者,若伴有陽性體征:多見于動脈瘤或血管畸形所致的顱內(nèi)出血。②慢性持續(xù)性頭痛,病情時輕時重,且受情緒及體內(nèi)外多種因素影響者:多為神經(jīng)官能癥性頭痛。③慢性持續(xù)性頭痛,呈緩慢進(jìn)行性加重者:常見于腦瘤、顱內(nèi)血腫、膿腫等占位病變。2.根據(jù)頭痛持續(xù)時間:(1)數(shù)秒-數(shù)分鐘:顱、頸神經(jīng)痛。(2)2-3小時或1-2天:偏頭痛、緊張性頭痛。(3)持續(xù)數(shù)天:低顱壓頭痛、耳、鼻性頭痛。(4)卒中樣發(fā)作、持續(xù)劇痛:蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。(六)程度:是否影響睡眠和工作。(選擇對癥治療的依據(jù))(七)伴發(fā)癥狀:1.伴嘔吐:顱內(nèi)壓↑2.頭痛于嘔吐后減輕:偏頭痛。3.伴眩暈:小腦病變、椎-基底動脈供血不足。4.伴發(fā)熱:感染性疾病。(顱內(nèi)或全身性感染)5.伴焦慮、失眠:緊張性頭痛。6.伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征:見于顱內(nèi)器質(zhì)性病變時,如:腦腫瘤、硬膜下血腫、顱內(nèi)動脈瘤等。(八)頭痛加劇或減輕的因素:1.過度勞累、睡眠缺乏、氣候改變、月經(jīng)誘發(fā):提示良性病因。2.洗臉、咀嚼→顏面痛:三叉神經(jīng)痛。3.吞咽→咽后壁痛:舌咽神經(jīng)痛。4.用力、搖頭、低頭、俯身、咳嗽、打噴嚏、→頭痛加重:顱內(nèi)高壓。5.頸部運(yùn)動→頭痛加重:頸肌急性炎癥。三．頭痛常見原因:1.顱內(nèi)病變:腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)高壓癥、各種腦動脈炎、靜脈竇炎。2.鄰近器官病變:鼻竇炎、中耳炎、青光眼。3.功能性或精神性疾病:(1)偏頭痛(顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起),(2)緊張性頭痛(顱頸部肌肉收縮引起),(3)神經(jīng)癥(失眠、抑郁、焦慮)四．頭痛的治療,患者首先應(yīng)放下思想包袱,免除緊張情緒,起居規(guī)律,保證足夠的睡眠,飲食宜清淡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎的病原1．皰疹樣病毒屬(1)單純皰疹病毒1型、2型和6型;(2)水痘－帶狀皰疹病毒;(3)巨細(xì)胞病毒;(4)EB病毒。2．副黏病毒屬(1)腮腺炎病毒;(2)麻疹病毒;(3)沙粒病毒;(4)淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)膜腦膜炎病毒;(5)柯薩奇病毒、埃可病毒。細(xì)菌的入侵途徑經(jīng)呼吸道、篩竇,及其它器官播散到腦膜。真菌隱球菌大多先感染肺部,由肺部進(jìn)入血管侵犯腦膜。病毒機(jī)體具有防御病毒入侵的屏障功能,如果這些病毒逃脫了宿主的防御功能,則它仍首選在侵入部位的上皮細(xì)胞中增值→進(jìn)入血液→經(jīng)過血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn):發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作精神癥狀:淡漠\欣快\煩躁不安\視或聽幻覺\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計算力\理解力\認(rèn)知力等減退或喪失局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等頸強(qiáng)\腦膜刺激征(+)嚴(yán)重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等神經(jīng)系統(tǒng)感染的實(shí)驗(yàn)室診斷一、生物病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷包括鏡檢、培養(yǎng)。二、免疫學(xué)診斷抗體標(biāo)記技術(shù),檢測腦脊液的抗原,此能夠采用的技術(shù)還存在敏度及特異性不夠等問題。三、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)應(yīng)用四、腦脊液診斷細(xì)胞學(xué)a．粒細(xì)胞增多:各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,如細(xì)菌性腦膜炎,早期結(jié)核性、真菌性腦膜炎,早期腦膜血管梅毒等。b．淋巴細(xì)胞增多:可分為感染性和非感染性兩大類。感染性見于,結(jié)核性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、鉤端螺旋體腦膜炎、寄生蟲和麻疹引起的亞急性腦膜炎;非感染性見于,多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓膜炎、多神經(jīng)炎等。c．單核細(xì)胞增多:多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性感染,如真菌性、結(jié)核性腦膜炎的慢性期;d．酸性粒細(xì)胞增多:最多見為腦寄生蟲病,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)豬囊蟲病、血吸蟲病、弓形體病、肺吸蟲病等。多發(fā)性硬化患者腦脊液中也可見到嗜酸性粒細(xì)胞增多;e．紅細(xì)胞增多:提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出血。2．生物化學(xué)檢查(1)蛋白:正常人腦脊液總蛋白含量150－450mg/L,相當(dāng)于血漿蛋白的0.5％,其主要成分為白蛋白、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等。腦脊液中蛋白含量是判斷血腦屏障完整程度的重要指標(biāo)。(2)葡萄糖:正常人腦脊液濃度為血糖的60％－70％左右,成人為2.5－3.3mmol/L,腦室內(nèi)要比腰椎穿刺腦脊液量高,新生兒高于成人。與血糖濃度成正比關(guān)系CSF糖降低常見于細(xì)菌性、真菌性、惡性腫瘤的中樞轉(zhuǎn)移(被原菌破壞的細(xì)胞釋放葡酵解酶,使腦脊液中的葡萄糖酵解為乳酸,使糖含量降低。寄生蟲感染也可使CSF糖含量降低,但程度不如細(xì)菌、真菌感染明顯。腦脊液糖增高少見,可見于流行性乙型腦炎、病毒性腦膜炎等。糖尿病患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時腦脊液糖可增高。(3)氯化物:正常人腦脊液中氯化物為120－127mmol/L。腦脊液中氯化物降低,見于細(xì)菌、真菌感染時(糖酵解產(chǎn)生乳酸,使腦脊液PH↓,氯化物也隨之降低,病毒感染性疾病時可致腦脊液氯化物輕度增高,如果嚴(yán)重氯化物降低,常提示疾病預(yù)后差。3．免疫學(xué)檢查(1)免疫球蛋白的測定凡能改變血腦屏障通透性的因素,如腦缺血、缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等均能影響腦脊液中免疫球蛋白的含量。由于濃度梯度關(guān)系,外周血循環(huán)中免疫球蛋白升高時,雖然血腦屏障的通透性正常,腦脊液中免疫球蛋白含量也相應(yīng)升高。(2)免疫PCR(聚合酶鏈反應(yīng))免疫PCR是將抗原抗體反應(yīng)的特異性與體外擴(kuò)增的PCR技術(shù)相結(jié)合的檢測系統(tǒng),比一般應(yīng)用的ELISAC(酶聯(lián)免疫固相檢測法)靈敏10萬倍以上。其缺點(diǎn)是可出現(xiàn)假陽性。(3)腦脊液中寡克隆區(qū)帶分析Laterre等對MS病人腦脊液進(jìn)行電泳分析時發(fā)現(xiàn),這些病人腦脊液中的γ球蛋白區(qū)域存在兩條不連續(xù)的區(qū)帶,并命名為寡克隆區(qū)帶。正常人免疫球蛋白血清濃度腦脊液濃度腦脊液/血清(均值)(均值)(比值)IgG1200mg/dl0.2-0.4mg/dl1/300-1/600IgA260mg/dl0.08-0.2mg/dl<1/100IgM100mg/dl5-25μg/dl<1/4000IgD25μg/dl3.2μg/dl——IgE0.2μg/dl33μg/dl——影像學(xué)診斷細(xì)菌感染腦膿腫CT、MRI增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn);化膿性腦膜炎CT早期可陰性,進(jìn)一步發(fā)展,平掃可顯示基底池、大腦縱裂和脈絡(luò)膜密度增高,CT增強(qiáng)后掃描,軟腦膜和皮質(zhì)呈細(xì)帶狀或腦回狀強(qiáng)化,炎癥波及室管膜和脈絡(luò)叢引起室管膜炎時,腦室壁出現(xiàn)局限性或彌漫性薄層線狀強(qiáng)化;MRI早期可陰性,進(jìn)一步發(fā)展后T1WI顯示蛛網(wǎng)膜下腔不對稱,呈略高信號,T2WI呈高信號,增強(qiáng)掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則增強(qiáng)。在室管膜炎時MRIT2WI上腦室周圍白質(zhì)內(nèi)可見帶狀高信號區(qū)圍繞。病毒感染單純皰疹病毒腦炎CT:第6天起可顯示顳,額葉邊界不清的低密度區(qū),有占位效應(yīng)。有時低密度灶中出現(xiàn)點(diǎn)狀高密度影;MRI:較CT提前1－2天顯示出異常,T1WI低信號中點(diǎn)狀信號,T2WI高信號中點(diǎn)狀等信號顯示;單純皰疹病毒性腦炎本病是由單皰病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,是非流行性病毒性腦炎中最多見的一種(占20-68％),占全部腦炎的5%-20%,任何年齡都可發(fā)病,無季節(jié)、地區(qū)性、性別差別。在有特異性抗單皰病毒藥物應(yīng)用前,該病死亡率達(dá)40％－70％。【病因】HSE的90％為HSV－Ⅰ型感染所致,單皰病毒具有潛伏感染的特性。HSV－1常引起牙齦、咽頰部粘膜產(chǎn)生成群皰疹,皰疹破裂形成潰瘍,病灶內(nèi)含大量病毒。原發(fā)感染后,機(jī)體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù),但不能徹底清除病毒,病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi),不引起臨床癥狀。神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細(xì)胞是病毒潛伏的主要場所(三叉神經(jīng)半月節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)),當(dāng)人體受到各種非特異性刺激,如發(fā)熱、寒冷、日曬、過勞、月經(jīng)、細(xì)菌或病毒感染、使用腎上腺皮質(zhì)激素等,潛伏的病毒會被激活,轉(zhuǎn)為增殖性感染,此時病毒沿感覺神經(jīng)纖維軸索下行到末梢感染臨近的粘膜或皮膚,再增殖引起復(fù)發(fā)性局部皰疹,沿三叉神經(jīng)節(jié)、嗅球上行到顱內(nèi)(額葉底部、顳葉底部、顳角為主,也可累及枕葉、頂葉)。HSV－Ⅱ型原發(fā)于性器官感染(子宮內(nèi)感染,致胎兒畸形,新生兒感染,性生活后致生殖器皰疹)。單皰病毒腦炎的發(fā)病原因可能:(1)病毒直接的細(xì)胞毒性;(2)宿主免疫反應(yīng)的降低?！九R床表現(xiàn)】1．急性起病(少數(shù)亞急性、慢性),一年四季均可發(fā)病。2．前驅(qū)期2－12天,多數(shù)4天左右,表現(xiàn)為。頭痛、肌痛、乏力,腹瀉,上呼吸道感染癥狀;發(fā)熱,體溫在39℃左右或更高(40－41℃),持久,退熱藥無明顯效果;一部份病例可有口唇、面頰或其它部位的皮膚粘膜移行處的皰疹。3．中樞神經(jīng)功能障礙期:前驅(qū)期后進(jìn)入腦功能障礙期精神癥狀:由于病毒侵入顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng),故在嚴(yán)重意識障礙前多有人格改變、行為異常、幻覺等精神癥狀(如行動懶散、呆坐、記憶力↓)及失語。約15％患者至精神病院就診。腦膜刺激癥狀:占成人HSE的86％,小兒50％。全腦癥狀及局灶性癥狀、體征:大部分病例有意識障礙,其次為抽搐、偏癱;不自主運(yùn)動(震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣,如并腦干損害,則稱腦干腦炎,可眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)。顱內(nèi)高壓:少數(shù)患者腦實(shí)質(zhì)出血壞死發(fā)展迅速,表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)高壓癥→腦疝形成?！据o助檢查】1．腦脊液:呈輕度炎癥改變;因顳、額葉出血、壞死,CSF可出現(xiàn)大量紅細(xì)胞,色變黃(其它腦炎不多見),此為單皰腦炎特點(diǎn)之一;分離出病毒或檢出特異性IgM抗體(單皰病毒抗體1型抗體滴定陽性)。2．EEG:早期即出現(xiàn)異常(發(fā)病后2－15天,平均7天)。高波幅慢波＋局灶性異常;高波幅尖波,棘波周期性出現(xiàn)(2-3次/秒)。3．頭顱影像檢查:CT:第6天起可顯示顳,額葉邊界不清的低密度區(qū),有占位效應(yīng)。有時低密度灶中出現(xiàn)點(diǎn)狀高密度影;MRI:較CT提前1-2天顯示出異常,T1WI低信號中點(diǎn)狀等信號,T2WI高信號中點(diǎn)狀等信號顯示。4．HSV或HSV抗原檢測腦活檢將腦組織細(xì)胞培養(yǎng)病毒分離,光鏡可見細(xì)胞核內(nèi)包涵體,電鏡檢查可見細(xì)胞中的病毒;CSF聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)將CSF中單皰病毒極微量的DNA迅速擴(kuò)大幾百萬倍,敏感性和特異性均高,是早期快速診斷HSE的最佳方法?！驹\斷與鑒別診斷】診斷綜上所述急性起病、精神異常、意識障礙,可伴高熱、抽搐,全腦＋早期局灶損害;SCF未找到細(xì)菌、霉菌、隱球菌,且有紅細(xì)胞;腦電圖表現(xiàn);影像學(xué)改變;CSF單純皰疹病毒抗體陽性;腦活檢的病毒分離。鑒別診斷乙型腦炎:蚊蟲傳播,夏秋季流行,80％－90％集中在7－9月分,(60-70%)為兒童(＜10歲);急性起病,伴高熱,抽搐和意識障礙;初期發(fā)熱T38-39℃(1-3天),第4天起高熱T＞40℃;全腦癥狀;腦脊液初2-5天中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢,以后淋巴細(xì)胞為多,蛋白度輕度↑或正常,糖正?；蚱?IgM第4日開始↑,三周內(nèi)70-90％;腦脊液和血清中:乙腦抗體陽性;EEG彌漫性改變;頭顱CT和MRI無特異性改變。急性炎癥性脫髓鞘腦病:a.病前有感染史,精神癥狀出現(xiàn)在發(fā)熱之后,抽搐少見