空氣栓塞課件

氣體栓塞相關(guān)問(wèn)題湖北省十堰市婦幼保健院麻醉科羅小玲氣體栓塞相關(guān)問(wèn)題湖北省十堰市婦幼保健院麻醉科羅小玲空氣栓塞課件空氣栓塞課件?腔鏡手術(shù)中廣泛使用的擴(kuò)張劑CO2是靜脈氣體栓塞的主要來(lái)源。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，開(kāi)始建立人工氣腹時(shí)、分離膽囊等過(guò)程中均可造成CO2氣栓，這與腹內(nèi)壓增加和出血?jiǎng)?chuàng)面暴露在高壓的氣體環(huán)境中，使CO2能快速進(jìn)入血液循環(huán)中有關(guān)。?腔鏡手術(shù)中廣泛使用的擴(kuò)張劑CO2是靜脈氣體栓塞的主要來(lái)源。?宮腔鏡手術(shù)中的栓塞現(xiàn)象也有較多報(bào)道。一方面因氣體擴(kuò)宮劑CO2直接進(jìn)入體內(nèi)，另一方面也可因?qū)m腔鏡各管道系統(tǒng)內(nèi)存在的空氣未被及時(shí)排出體外，而被隨之而來(lái)的高壓灌洗液擠入靜脈內(nèi)。據(jù)研究，如果忽3略了這一排氣過(guò)程，大約有40cm以上的管道內(nèi)空氣會(huì)被充入體內(nèi)。?宮腔鏡手術(shù)中的栓塞現(xiàn)象也有較多報(bào)道。一方面因氣體擴(kuò)宮劑CO?在動(dòng)物試驗(yàn)中，有因注射器及其延長(zhǎng)管中的空氣未排凈，從而在注藥時(shí)被注入靜脈引起氣栓的報(bào)道。這些失誤應(yīng)引起我們的高度重視，并加以避免。腔鏡手術(shù)除了上述原因引起氣栓外，還可在穿刺時(shí)直接誤入靜脈而將擴(kuò)張劑充入血液循環(huán)，引起致命性氣栓。?在動(dòng)物試驗(yàn)中，有因注射器及其延長(zhǎng)管中的空氣未排凈，從而在注?雙氧水是清創(chuàng)時(shí)常用的消毒劑，與新鮮傷口接觸后在觸媒的作用下在體內(nèi)迅速分解生成水和大量的氧氣泡，當(dāng)產(chǎn)生的氧氣超過(guò)血管吸收的限度時(shí)則會(huì)形成氣體栓塞。這是氣體栓塞的又一來(lái)源。據(jù)報(bào)道，3%的過(guò)氧化氫1ml在組織中可產(chǎn)生10ml的氣態(tài)氧，同時(shí)釋放約48卡的熱量，而這些氣態(tài)氧在密封或半密封的組織環(huán)境中，易造成氧氣栓塞。氧氣泡進(jìn)入血液循環(huán)的途徑目前尚不十分清楚。也有人認(rèn)為，雙氧水在體內(nèi)反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱量可破壞組織結(jié)構(gòu)，氧氣得以從破損的靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。?雙氧水是清創(chuàng)時(shí)常用的消毒劑，與新鮮傷口接觸后在觸媒的作用下?心臟手術(shù)時(shí)的體外循環(huán)技術(shù)所產(chǎn)生的微氣栓也是導(dǎo)致氣體栓塞、引起機(jī)體損傷的重要因素之一。使用鼓泡式氧合器、過(guò)度的復(fù)溫梯度、動(dòng)脈端未用濾器、靜脈血儲(chǔ)血室內(nèi)低血平面、藥物注射到管路內(nèi)等都是產(chǎn)生氣栓的因素。膜式氧合器雖然氣血不直接接觸，有不同程度的氣泡捕捉和祛除能力，但仍可能在回路中產(chǎn)生少量氣泡。因此在應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起注意，密切監(jiān)測(cè)。?心臟手術(shù)時(shí)的體外循環(huán)技術(shù)所產(chǎn)生的微氣栓也是導(dǎo)致氣體栓塞、引?此外，在膀胱頸電切術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡檢、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、剖宮產(chǎn)術(shù)、胸外傷、氣管導(dǎo)管套囊充氣后等均可能引起靜脈氣體栓塞，甚至在腰麻后出現(xiàn)脊髓氣體栓塞的報(bào)道。這些情況大多與氣體以一定的壓力進(jìn)入體內(nèi)有關(guān)，應(yīng)引起臨床工作者的重視。?此外，在膀胱頸電切術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡檢、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、剖?在靜脈內(nèi)壓低于大氣壓時(shí)也可能使外界氣體被吸入靜脈而形成栓塞。神經(jīng)外科某些手術(shù)需在坐位下進(jìn)行時(shí)，與心臟水平相比，顱內(nèi)靜脈均處于負(fù)壓狀態(tài)，因此發(fā)生氣體栓塞的可能性較大，臨床也有許多報(bào)道。一家機(jī)構(gòu)研究了58例坐位下手術(shù)的病例后，認(rèn)為靜脈空氣栓塞的發(fā)生率為43%，但大多數(shù)為小到中等大小的栓子。?在靜脈內(nèi)壓低于大氣壓時(shí)也可能使外界氣體被吸入靜脈而形成栓塞?中心靜脈穿刺置管如操作或管理不當(dāng)也可能成為氣體栓塞的根源。在自主呼吸下置管時(shí)，由于吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓的存在，氣體可能通過(guò)未夾閉的靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入靜脈內(nèi)，而在全麻下的正壓通氣或控制呼吸中，胸內(nèi)壓的增加則會(huì)減少氣栓的可能。但仍需注意，胸外傷導(dǎo)致雙側(cè)肺損害的患者，可能因正壓通氣或氣道壓增高反而引起體循環(huán)栓塞。?中心靜脈穿刺置管如操作或管理不當(dāng)也可能成為氣體栓塞的根源。氣體在體內(nèi)的分布?1.經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行彌散，最后經(jīng)呼吸排出體外。這是最常見(jiàn)的一種途徑。?2聚集右心房與上腔靜脈結(jié)合處。大量氣泡可栓塞右房、右室及右室流出道，導(dǎo)致血流受阻。?3大量氣栓通過(guò)未閉的卵圓孔（約25%的人群）或肺動(dòng)靜脈的分流，穿過(guò)肺毛細(xì)血管而直接進(jìn)入體循環(huán)，引起心、腦、肝、腎的栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。但這種情況較為少見(jiàn)。氣體在體內(nèi)的分布?1.經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，通過(guò)肺泡毛細(xì)血管氣栓的分布規(guī)律?動(dòng)物研究證實(shí)，血管內(nèi)氣體栓子的浮力和血流強(qiáng)度是影響其分布的重要因素。浮力決定了氣栓在血液中向上分布的傾向，這是臨床上在懷疑氣栓時(shí)采取頭低位、屈氏位或左側(cè)臥位的主要原因。正性肌力藥物的應(yīng)用、右心功能的支持等則可增加血流強(qiáng)度，從而縮小栓子體積，有利于減輕癥狀。氣栓的分布規(guī)律?動(dòng)物研究證實(shí)，血管內(nèi)氣體栓子的浮力和血流強(qiáng)度?氣體栓子在體內(nèi)分布時(shí)，其體積會(huì)發(fā)生變化，這取決于氣體栓子的構(gòu)成成分、周?chē)M織的情況以及吸入的麻醉劑的類(lèi)型。如含氙或含氧的氣栓在同時(shí)吸入氙氣時(shí)會(huì)逐漸變大，其體積甚至?xí)龃笠槐?。氧化亞氮由于彌散性?qiáng)，被認(rèn)為可增大氣體體積，加重氣栓的心血管反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。?氣體栓子在體內(nèi)分布時(shí)，其體積會(huì)發(fā)生變化，這取決于氣體栓子的二、靜脈氣體栓塞的部位與臨床表現(xiàn)?靜脈氣體栓塞的癥狀主要與氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)的數(shù)量和速度、栓塞的部位、患者的體位及心功能狀態(tài)等有關(guān)。早期識(shí)別和及時(shí)處理可防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的后果。一般氣體從局部靜脈進(jìn)入血液循環(huán)后，會(huì)隨著血液從周?chē)o脈向中心靜脈移動(dòng)，從小靜脈向大靜脈移動(dòng)，最后逐漸融合形成較大的栓子，并匯集在腔靜脈與心房結(jié)合處或右心系統(tǒng)內(nèi)，此時(shí)的氣栓易被TEE探測(cè)到。二、靜脈氣體栓塞的部位與臨床表現(xiàn)?靜脈氣體栓塞的癥狀主要與氣?TEE被認(rèn)為是目前探測(cè)氣體栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。氣栓數(shù)量不多或體積不大時(shí)，在臨床可無(wú)明顯癥狀；反之則會(huì)在心前區(qū)聞及明顯的水磨音，大量氣泡甚至?xí)?dǎo)致右房、右室及右室出口的栓塞，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭的癥狀。在右心室的收縮做功下，有些栓子會(huì)破碎后進(jìn)入肺動(dòng)脈，并廣泛分布在肺毛細(xì)血管內(nèi)，形成肺栓塞，出現(xiàn)如非心源性肺水腫，PETCO2迅速下降，甚至降到零；血壓明顯下降或摸不到脈搏；TEE可探到心臟空虛，左室舒張末期直徑減少，收縮末期心室腔消失?？沙霈F(xiàn)紫紺，SPO2下降，PaO2明顯下降，PaCO2與PETCO2差值明顯加大，提示CO2在體內(nèi)蓄積而無(wú)法及時(shí)排出體外。?TEE被認(rèn)為是目前探測(cè)氣體栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。氣栓數(shù)量不多或體積?清醒患者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或窒息感，大汗淋漓，意識(shí)喪失甚至心跳驟停。由于大多數(shù)靜脈氣栓均會(huì)停留在肺毛細(xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致肺栓塞，部分氣栓通過(guò)肺的彌散和呼吸作用而逐漸排出體外，但在卵圓孔未閉或肺毛細(xì)血管直捷通路開(kāi)放等情況下，氣栓會(huì)直接進(jìn)入體循環(huán)而引起反常栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。冠狀動(dòng)脈栓塞時(shí)出現(xiàn)室性心律失常，EKG提示心肌缺血；大腦動(dòng)脈栓塞后，早期可出現(xiàn)意識(shí)改變，抽搐。?清醒患者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或窒息感，大汗淋漓，意識(shí)喪失甚至?氣體栓塞的臨床癥狀和嚴(yán)重后果隨栓塞氣體的不同而不同。如在豬的右房注入300mlCO2引起栓塞，所有試驗(yàn)豬均可幸存；而沒(méi)有一只豬可幸免于120ml的氦氣栓塞。同樣，氧化亞氮對(duì)CO2和氦氣栓塞也有明顯影響，可惡化靜脈CO2或氦氣栓塞對(duì)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，并增加氣體栓塞的致死率，較少的氦氣氣栓即可引起較CO2氣栓更嚴(yán)重的反應(yīng)。因此，盡管CO2氣腹可能引起高碳酸血癥，但與致命性的氣栓相比，CO2氣腹與其他氣體氣腹相比仍有較多優(yōu)點(diǎn)，這也是臨床上更多選擇CO2作氣腹的原因。同時(shí)此類(lèi)手術(shù)應(yīng)盡量避免吸入氧化亞氮，以減輕氣栓后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果。?氣體栓塞的臨床癥狀和嚴(yán)重后果隨栓塞氣體的不同而不同。如在豬導(dǎo)致死亡的栓塞氣體量?1809年有人對(duì)動(dòng)物進(jìn)行過(guò)評(píng)估，小型犬的靜脈空氣致死量為40～50ml，大型犬為100～200ml,參考體重后的準(zhǔn)確致死量為7.5～15.0ml/kg，兔的急性致死量?jī)H為0.5～0.75ml/kg。這說(shuō)明不同種屬動(dòng)物的致死量是明顯不同的，而且研究者們還認(rèn)為，靜脈破損處離右心房越近，則其致死量越少。引起大腦或冠狀循環(huán)等處的反常栓塞即使是少量也會(huì)致命。導(dǎo)致死亡的栓塞氣體量?1809年有人對(duì)動(dòng)物進(jìn)行過(guò)評(píng)估，小型犬?有關(guān)人類(lèi)的氣栓致死的直接研究資料則相對(duì)較少，據(jù)估算約為200～300ml（2～3ml/kg）。這一數(shù)據(jù)得自一個(gè)病例：原本用于心包腔造影的200ml空氣在3～5s內(nèi)被誤注入右心室，致使71歲患者迅速死亡。另一例剖宮產(chǎn)中因氣栓致死的產(chǎn)婦，在水中解剖心臟時(shí)，發(fā)現(xiàn)超過(guò)100ml的氣泡從右心房、右心室處大量冒出。因此，不管進(jìn)入靜脈的氣體量有多少，氣體栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥都應(yīng)引起麻醉者的高度警惕。?有關(guān)人類(lèi)的氣栓致死的直接研究資料則相對(duì)較少，據(jù)估算約為20三、氣體栓塞的診斷、處理及預(yù)防措施?臨床上根據(jù)手術(shù)中是否存在靜脈氣體栓子來(lái)源的高危因素、肺栓塞的臨床表現(xiàn)、相關(guān)的監(jiān)測(cè)手段等綜合判斷，可得出氣體栓塞的診斷。?術(shù)中使用人工氣腹、伴大靜脈撕裂的各種外傷、胸外傷、坐位手術(shù)、體外循環(huán)中鼓泡式氧合器的使用、進(jìn)入體內(nèi)的各管道系統(tǒng)的排氣、中心靜脈穿刺與置管、氣體造影、硬膜外穿刺時(shí)使用過(guò)多空氣等等諸多環(huán)節(jié)均可造成術(shù)中氣體栓塞。?術(shù)中突發(fā)呼吸困難、心律失常、意識(shí)喪失、不明原因的低血壓、肺水腫和SPO2下降，特別是PETCO2迅速下降時(shí)，應(yīng)充分考慮氣體栓塞的可能。三、氣體栓塞的診斷、處理及預(yù)防措施?臨床上根據(jù)手術(shù)中是否存在診斷?TEE被認(rèn)為是診斷術(shù)中氣體栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了許多可疑病例；?從中心靜脈導(dǎo)管中抽出泡沫性血液則是栓塞的明確證據(jù)；?PETCO2在日常麻醉中常規(guī)使用，對(duì)提示或證實(shí)肺栓塞的存在具有高度的可靠性和實(shí)用性。診斷?TEE被認(rèn)為是診斷術(shù)中氣體栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了許多可疑處理?小范圍、病情輕的栓塞經(jīng)積極處理后可自行好轉(zhuǎn)，反之則會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。由于沒(méi)有特效的搶救方法。故應(yīng)采取綜合的治療措施，包括：?1、找出栓塞原因，并立即采取措施阻止氣體栓子繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)。?2、采取左側(cè)位、頭低位或屈氏位，將栓子局限在右心房或心房與腔靜脈的結(jié)合處，減少氣體栓子進(jìn)入肺循環(huán)的機(jī)會(huì)，從而減輕臨床癥狀。?3、有條件時(shí)可借助中心靜脈導(dǎo)管將氣泡抽出體外。?4、對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、控制呼吸、降低腹內(nèi)壓，必要時(shí)終止氣腹?？剐菘?、抗心律失常、積極補(bǔ)液，避免血壓降低；但不宜輸液過(guò)多，以免誘發(fā)或加重肺水腫。應(yīng)用正性肌力藥物、強(qiáng)心藥物和血管活性藥物，如多巴胺、腎上腺素。使用呼氣末正壓通氣，以改善氧合，糾正缺氧。處理?小范圍、病情輕的栓塞經(jīng)積極處理后可自行好轉(zhuǎn)，反之則會(huì)遺?5、及時(shí)采取高壓氧治療：可以減少氣體栓子的體