慢性胰腺炎的診治(2006-07-28-for WZX)

慢性胰腺炎的外科治療與護理基本外科六病房王志新胰腺解剖及生理位置與毗鄰胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過第1、2腰椎前方，在網(wǎng)膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均屬腹膜外位。其右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè)

端較高，靠近脾門。通常將胰分為頭、頸、體、尾四部。

正面觀背面觀胰腺胰頭

位于第2腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分，被十二指腸形成的“C”形凹所環(huán)繞，緊貼十二指腸壁，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻。

胰頭下部有向左突出的鉤突，繞經(jīng)腸系膜上動、靜脈的后方。此處有2～5支胰頭、鉤突小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側(cè)壁。胰十二指腸切除術(shù)時要仔細處理這些

小靜脈，否則易致難以控制的出血。胰頭的前面有橫結(jié)腸系膜根越過，后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管等。

胰頸

是胰頭與胰體之間較狹窄的部分，寬約2-2．5cm。位于胃幽門部的后下方，其后面有腸系膜上靜脈通過，并與脾靜脈在胰頸后面匯合成肝門靜脈。

胰體

位于第1腰椎平面，其前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁為鄰，后面有腹主動脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。胰體后面借疏松結(jié)締組織和脂肪附著于腹后壁。胰體上緣與腹腔干、腹腔叢相鄰。

胰尾

是胰左端的狹細部分，末端達脾門，行經(jīng)脾腎韌帶的兩層腹膜之間。脾切除術(shù)游離脾蒂時，需注意防止胰尾的損傷。

胰管與副胰管

胰管位于胰實質(zhì)內(nèi)，起自胰尾，橫貫胰腺全長，并收納各小葉導(dǎo)管，到達胰頭右緣時，通常與膽總管匯合形成肝胰壺腹，經(jīng)十二指腸大乳頭

開口于十二指腸腔，偶爾單獨開口于十二指腸腔。

副胰管位于胰頭上部，胰管的上方，主要引流胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭，通常與胰管相連，胰管末端發(fā)生梗阻時，胰液可經(jīng)副胰管

進入十二指腸腔。

胰的動脈由胰十二指腸上前動脈、胰十二指腸上后動脈、胰十二指腸下動脈、胰背動脈、胰下動脈、脾動脈胰支及胰尾動脈供應(yīng)。胰頭部的血液供應(yīng)豐富，有胰十二指腸上前、上后動脈及膀

十二指腸不動脈分出的前、后支，在胰頭前、后面相互吻合，形成動脈弓，由動脈弓發(fā)出分支供應(yīng)胰頭前、后部及十二指腸。胰背動脈多由脾動脈根部發(fā)出，向下達胰頸或胰體背面分為左、右2支，左支沿膝下

緣背面左行，稱胰下動脈。胰體部的血供還來自脾動脈胰支，一般為4～6支，其中最大的一支為胰大動脈。分布到胰尾部的動脈稱胰尾動脈。

胰腺（后面觀）胰的靜脈

多與同名動脈伴行，匯入門靜脈系統(tǒng)。胰頭及胰頸的靜脈匯入胰十二指腸上、

下靜脈及腸系膜上靜脈，胰體及胰尾的靜脈以多個小支在胰后上部匯入脾靜脈。

胰頭、鉤突的小靜脈胰尾的靜脈胰的淋巴胰的淋巴結(jié)

起自腺泡周圍的毛細淋巴管，在小葉間形成較大的淋巴管，沿血管達胰表面，注入胰上、下淋巴結(jié)及脾淋巴結(jié)，然后注入腹腔淋巴結(jié)。胰腺的生理功能外分泌功能內(nèi)分泌功能概述慢性胰腺炎是由多種原因所致的胰腺彌漫性或局限性炎癥。由于炎癥持續(xù)不斷的發(fā)展，導(dǎo)致腺體發(fā)生了一系列復(fù)雜、不可逆的損害，并在臨床上表現(xiàn)出進行性的內(nèi)、外分泌功能衰退及多種臨床癥狀。多發(fā)于40-50歲、男性明顯多于女性

特點胰腺破壞性炎性病變反復(fù)性發(fā)作最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能的部分或全部喪失病因及發(fā)病機制酒精中毒外傷高鈣血癥營養(yǎng)不良其他少見病因（脂代謝異常、特發(fā)性）酒精中毒慢性酒精中毒者胰腺腺細胞成過度分泌狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白合成率增加，過度分泌的蛋白形成蛋白拴，沉淀在胰管內(nèi)，導(dǎo)致其纖維化、導(dǎo)管狹窄；鈣鹽沉淀于蛋白拴，形成胰石，引起導(dǎo)管梗阻，內(nèi)壓升高；腺泡破壞、消失，破壞了胰腺組織。胰管梗阻

膽道結(jié)石是最常見的原因之一結(jié)石的移行、嵌頓、反復(fù)發(fā)作的膽管炎均可繼發(fā)十二指腸乳頭及胰管口炎性狹窄、膽汁返流，而引起慢性胰腺炎。營養(yǎng)不良長期蛋白攝入不足，營養(yǎng)不良將引起胰腺萎縮、纖維化、鈣化等慢性胰腺炎的改變。病理基本病理改變間質(zhì)纖維化、導(dǎo)管擴張、腺泡破壞胰外器官改變膽總管受壓梗阻十二指腸梗阻

臨床表現(xiàn)腹痛惡心、嘔吐腹脹發(fā)熱胰腺外、內(nèi)分泌障礙（腹瀉、糖尿病、體重減輕、消瘦）黃疸腹部腫塊及其他腹痛是主要癥狀，腹痛位置與病變的部位有關(guān)。疼痛的強度與病變的程度相一致，隨病情加重疼痛也越劇烈。

多呈鉆痛或鈍痛，局限于上腹部，可放射到左、右季肋下或背部，疼痛發(fā)作頻度和持續(xù)時間不一。無痛期間，上腹部常持續(xù)不適或隱痛。病人取坐位、膝屈曲時疼痛可有所緩解，但當(dāng)躺下或進食時則疼痛加劇。

惡心嘔吐與腹痛合稱為急性胰腺炎的三大癥狀，一般在發(fā)病初即可出現(xiàn)較頻繁的惡心嘔吐，以后逐漸減少，其特點為嘔吐后不能使腹痛緩解。

腹脹多數(shù)患者與腹痛同時存在，主要因胰腺炎性滲出物產(chǎn)生炎性反應(yīng)，造成腸麻痹而致。

發(fā)熱腹痛伴有發(fā)熱亦是本病的特點之一。早期為中度發(fā)熱，約為38℃，是由于組織損傷的產(chǎn)物所引起的機體反應(yīng)。當(dāng)膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，可由高熱寒顫。胰腺壞死有感染時，高熱為主要癥狀之一，體溫在38.5℃以上。

黃疸由胰頭部水腫壓迫膽總管引起，但大多數(shù)情況是由于伴發(fā)膽總管結(jié)石和膽道感染而產(chǎn)生的。

胰腺外、內(nèi)分泌障礙慢性胰腺炎的后期，可出現(xiàn)消化不良、食欲減退、厭食油膩、體重減輕和脂肪瀉等消化不良綜合征的表現(xiàn)。引起維生素A、D、E、K缺乏時，可出現(xiàn)夜盲癥、皮膚粗糙、手足抽搐、肌肉無力和出血傾向等。胰島β細胞分泌受到嚴重影響時，還可出現(xiàn)糖尿病的表現(xiàn)。

診斷實驗室檢查

血淀粉酶、尿PABA、糖耐量試驗影像學(xué)

B超CT/MRIERCP血管造影慢性胰腺炎胰管擴張慢性胰腺炎胰腺萎縮胰頭腫塊型慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰管結(jié)石ERCP治療早期

防止炎癥急性發(fā)作，控制腹痛晚期針對糖尿病、消化吸收障礙及各類并發(fā)癥內(nèi)科治療嚴格禁酒限制脂肪攝入應(yīng)用蛋白酶抑制劑口服胰酶制劑抑酸藥物介入治療內(nèi)鏡治療安全、微創(chuàng)，療效常達數(shù)年，可重復(fù)進