CRRT在急診的應(yīng)用-改稿

CRRT在急診的應(yīng)用杜鐵寬ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP)CRRT優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

有效地消除組織水腫

常規(guī)血透與CRRT的比較

常規(guī)血透CRRT治療方式：間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式：彌散對流為主等滲性消除水份：否是中大分子炎癥介質(zhì)清除：不能能血流動力學(xué)穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度的置換液：無有溶質(zhì)濃度反跳：有無實施靜脈高營養(yǎng)：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強(qiáng)膜的通透性：低高CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝治療時間長，間斷性治療會降低療效濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。CRRT基本原理血液經(jīng)過高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)輸入含有生理濃度電解質(zhì)的置換液血液濾過器（Hemofilter）血流透析液流透析液流血流濾器的構(gòu)造入血端出血端透析液入口透析液出口纖維外(濾出液)纖維內(nèi)

(血)橫截面中空的纖維膜空心纖維膜CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制彌散:對流:吸附:DiffusionConvection對流vs.彌散小分子溶質(zhì)—彌散清除為主中、大分子溶質(zhì)—對流清除為主?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Insulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道爾頓}}}小分子中分子大分子

置換液符合生理特征的電解質(zhì)溶液可以個體化調(diào)節(jié)溶質(zhì)成分用于補(bǔ)充因CRRT丟失的體液或用于糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂我科常用ICU常用NS2000ml2000ml5%GS500ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca10ml10ml25%MgSO42ml2ml15%KCL5ml5ml5%碳酸氫鈉125ml125mlRI4-6U合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的ARF患者預(yù)后極為兇險傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)

并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率CRRT發(fā)展過程

1977年Kramer

首次提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)，并應(yīng)用治療重癥ARF。1983年Lauer

對其獨特的治療機(jī)制進(jìn)行了描述，使CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。經(jīng)過近20多年的臨床實踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治療方式,統(tǒng)稱為CRRT。CRRT臨床應(yīng)用于重癥ARF及非腎臟疾病重?；颊咭讶〉昧钊斯奈璧倪M(jìn)展，成為主要治療方法之一。CRRT技術(shù)簡介CRRT技術(shù)命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議,1995

以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。

每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球濾過功能。連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)80年代后廣泛用于治療--重癥ARF--水電解質(zhì)及酸堿失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已經(jīng)取代CAVH連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(CAVH/CVVH)

以對流的方式清除溶質(zhì)應(yīng)用低流量血濾器超濾率低，不補(bǔ)充置換液緩慢連續(xù)性超濾(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)

臨床主要用于：--頑固性水腫--難治性心衰--心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷增多者。高容量血液濾過(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定義：持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。Bommel等認(rèn)為，置換液量<12L／d，患者血漿細(xì)胞因子水平無變化,>50L／d可以降低血漿細(xì)胞因子水平。彌散為主應(yīng)用低流量血濾器逆向輸入透析液CVVHD已取代CAVHD連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol／L以下；每小時平衡液量減少。在CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。CVVHDF已取代CAVHDF。連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析濾過(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,

CAVHDF/CVVHDF)1995年BeHomo報道了87例敗血癥合并重癥ARF應(yīng)用CVVHDF的經(jīng)驗。認(rèn)為生存率提高的原因是：--清除炎性介質(zhì)同時可以有效控制氮質(zhì)血癥；--濾器膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化。以CVVHD為基礎(chǔ)，通過控制血濾器兩端的跨膜壓，使血濾器動脈端為正超，靜脈端為反超。彌散和對流清除作用同時存在。可在顯著減少置換液使用量的情況下，清除大、中、小分子物質(zhì)。連續(xù)性高流量血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)

CHFD是對流及彌散最優(yōu)化的結(jié)合，彌補(bǔ)CVVHD對中分子物質(zhì)的清除不足。適合于高分解代謝伴全身炎癥綜合征的患者。CHFD是不用置換液的CVVHDF連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)應(yīng)用