創(chuàng)傷總論幻燈

創(chuàng)傷總論上海健康醫(yī)學院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院

創(chuàng)傷----急救

目的要求：

1、熟悉創(chuàng)傷概念、分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化及修復過程。2、掌握創(chuàng)傷的診斷、急救和處理原則。3、掌握各種軟組織損傷的臨床特點和處理方法。4、掌握清創(chuàng)、止血、縫合、包扎、搬運、一、

什么是創(chuàng)傷?(概念)

創(chuàng)傷有廣義和狹義之分：廣義的是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義的是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。創(chuàng)傷的基本概念多發(fā)傷的定義為同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在，也屬于較嚴重的創(chuàng)傷。必須符合以下3點：1）為同一致傷因素2）兩個或兩個以上解剖部位3）每個部位損傷即使單獨存在也較嚴重56創(chuàng)傷的基本概念

復合傷：

兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時既有放射線引起的放射傷，也有燒傷以及爆炸時沖擊波引起的沖擊傷。7創(chuàng)傷的基本概念多處傷由同一致傷因素造成人體一個解剖部位的兩處以上的損傷稱為多處傷。1）同一致傷因素2）一個解剖部位3）兩處以上的損傷8創(chuàng)傷的基本概念

聯(lián)合傷：(unitedinjuries)指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷，如胸腹聯(lián)合傷（膈肌破裂），眶顱聯(lián)合傷。二、創(chuàng)傷的分類有哪些?

（一）

按致傷因素分類可分為燒燙傷、冷凍傷、擠壓傷、沖擊傷、火器傷，核放射傷、等。

[創(chuàng)傷的分類]

（二）

按受傷部位分類1.可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、

和四肢損傷等。2.組織器官。[創(chuàng)傷的分類]

（三）按有無傷口分類1.

閉合性2.

開放性又可以據(jù)傷道類型再分為貫通傷（既有入口又有出口者)、盲管傷（只有入口，沒有出口者)、切線傷（致傷物沿體表切線方向擦過所致的溝槽狀損傷)、反跳傷（入口和出口在同一點)。一般而言開放傷容易發(fā)生傷口感染，但某些閉合傷也可造成嚴重感染如腸破裂。（四）

按病理改變分類

1.挫傷

2.扭傷

3.脫位

4.擠壓傷

5.擦傷

6.刺傷7.切傷

8.火器傷9.撕脫傷

10.挫裂傷（四）

按病理改變分類

1.挫傷

2.扭傷

3.脫位

4.擠壓傷

5.擦傷

6.刺傷7.切傷

8.火器傷9.撕脫傷

10.挫裂傷手背切割傷

熱壓傷

撕脫傷

膝部火器傷

壓榨傷三、病理改變

（一）

局部反應----創(chuàng)傷性炎癥：充血---血管擴張滲出---白細胞（中性粒細胞、巨噬細胞）、纖維蛋白原—纖維蛋白(填充)

細胞增生---成纖維細胞、成肌纖維細胞、血管內皮細胞、其他細胞。

創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。炎癥反應強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷治愈。[病理改變]（二）全身反應

1.應激效應促腎上腺皮質激素ACTH）、抗利尿激素（ADH）、腎素-血管加壓素-醛固酮、兒茶酚胺、生長激素（GH）、胰高糖素、甲狀腺素等釋出增多：創(chuàng)傷—失血、失液—血容量下降—感受器—中樞神經(jīng)系統(tǒng)—交感系統(tǒng)—血流再分布—低灌注—乏氧代謝—酸中毒、休克；

2.代謝變化糖原分解、蛋白質和脂肪的分解都加速

3.免疫系統(tǒng)紊亂四.創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)有哪些?

1.局部：疼痛、腫脹、傷口、創(chuàng)面、運動障礙、器官功能障礙。

2.全身表現(xiàn)：

體溫變化、循環(huán)和呼吸、尿量、體重、其他3.并發(fā)癥：

（1）感染：常見（2）損傷性休克

失血、失液、神經(jīng)系統(tǒng)受強烈刺激、大量血管活性物質釋放（3）

急性腎功能衰竭

缺血、血紅蛋白和肌紅蛋白的毒害作用（4）

ARDS

肺循環(huán)障礙、肺水腫（5）

胃腸并發(fā)癥

應激性潰瘍、腹脹、嘔吐五、創(chuàng)傷愈合（修復）

（一）

組織修復過程1.纖維蛋白充填2.細胞增生（肉芽組織）3.組織塑形

創(chuàng)傷愈合（修復）（二）

不利愈合的因素是1.感染2.有異物或失活組織多3.血液循環(huán)障礙4.組織不能連接

如骨折制動不夠；傷口裂隙過大、有死腔；組織層次對合不良等。

5.全身性因素（1）營養(yǎng)不良

（2）藥物影響（3）免疫力低下疾病的影響（三）創(chuàng)傷愈合類型

1.一期愈合（原發(fā)愈合）

組織修復以本來細胞為主2.二期愈合（疤痕愈合）

組織修復以纖維組織為主

30六創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷：確定部位、性質、程度、全身改變及并發(fā)癥。詢問病史：致傷原因、傷后癥狀及演變傷后處理、既往健康狀況查體：生命體征、根據(jù)病史有重點檢查、開放損傷的檢查。輔助檢查：化驗室檢查、影相學檢查穿刺、導管、中心靜脈壓測定31創(chuàng)傷的診斷檢查創(chuàng)傷的注意事項：發(fā)現(xiàn)情況危重，（窒息、大出血等）應立即搶救。檢查輕柔、快捷，不要加重損傷。重視癥狀明顯部位，同時尋找隱蔽損傷。接收多名患者時，不能忽視無聲息者。診斷不明者應密切觀查。32格拉斯格評分項目動作程度得分睜眼反應（Eyeopening）E自發(fā)的4呼喚后3刺痛后2無反應1語言反應(Verbalresponse)V回答正確5回答錯亂4詞語不清3只能發(fā)音2無反應133格拉斯格評分運動反應(Motorresponse)M按指令動作6刺痛時定位5刺痛時躲避4刺痛時肢體屈曲3刺痛時肢體過伸2無反應1七、作為醫(yī)師,下列病人如何進行處理?

男性，35歲，騎自行車與汽車相撞后昏迷15分鐘您趕到現(xiàn)場，您如何進行急救?（一）現(xiàn)場急救

原則：首先是判斷和處理心跳呼吸驟停、窒息、嚴重出血、開放性氣胸、張力性氣胸；其次是抗休克和固定骨折等。

查體：神志不清,面色蒼白，口唇青紫,呼吸促,BP80/60mmHg，脈搏110次/分，有前胸見大片挫傷,局部有反常呼吸運動,呼吸音減弱，腹稍脹,腹腔穿刺抽出不凝血,最有可能診斷是什么？如何處理？病例分析

創(chuàng)傷的處理1.心肺復蘇

2.解除窒息

3.止血

4.固定骨折和傷肢

5.其他特殊創(chuàng)傷的急救

（1）開放性氣胸（2）張力性氣胸（3）連枷胸（多根多處肋骨骨折）重癥創(chuàng)傷的急救現(xiàn)場初步處理氣道：Airway頭偏向一側呼吸：Breathing口對口或面罩給氧循環(huán)：Circulation胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制動外固定內臟脫出:覆蓋包扎急診室處理:吸痰、氣管切開氣管插管接呼吸機輸血輸液、除顫、強心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血[傷口分類]

一、清潔傷口：雙氧水、鹽水沖洗、縫合二、沾染傷口：變污染為清潔即清創(chuàng)術三、感染傷口：引流和肉芽形成手外傷—沾染傷口膿腫切開—感染傷口[清創(chuàng)術是如何進行的?]

一、清創(chuàng)步驟1.麻醉2.清洗傷肢3.傷口周圍消毒4.傷口組織的處理5.傷口縫合

二、手術注意事項一定順序,由淺至深,消滅死腔,保護神經(jīng)血管,盡量保留游離骨片,骨折、神經(jīng)、肌腱盡量一期修復。三、術后處理

應用TAT、抗感染、

換敷料、傷口縫線的拆除創(chuàng)傷病人死亡“高峰期”

第一死亡高峰：傷后1h內50%是院前急救的難點多為嚴重的顱腦損傷、高位脊髓損傷,心臟、主動脈或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等

第二死亡高峰：傷后2～4h30%院前急救的重點多為腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重多發(fā)傷、嚴重骨折等引起的大量失血

危重多發(fā)傷后第一個小時稱為“黃金1小時”

頭10分鐘又是決定性的時間——“白金10分鐘”危重傷員：呼吸心跳驟停、深昏迷、嚴重休克、大出血、血氣胸嚴重呼吸困難者→立即搶救！重傷員：腦外傷、內臟損傷、骨盆骨折、脊柱骨折伴截癱、開放骨折、大面積燒傷或嚴重軟組織損傷、擠壓傷→盡快手術并預防感染、破傷風、壞疽、擠壓綜合征等。輕傷員：一般軟組織損傷→現(xiàn)場處理后可參加一線搶救。創(chuàng)傷

傷員的檢傷分類2、止血指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法：標明時間阻斷血流時間<1個小時或每隔1小時放松1--2分鐘避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應接近傷口，上臂不應縛在中上1/3交界處

止血出血的臨床表現(xiàn)

頭昏、眼花、面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼、呼吸急迫、口唇紫紺、心慌等，重者休克。

止血出血特點：

動脈鮮紅噴射危險大

靜脈暗紅涌出可壓迫止血

毛細鮮紅滲出危險小出血種類：

外出血

自創(chuàng)口流出、可見、易辨別易發(fā)現(xiàn)

內出血

體腔內出血，據(jù)臨床表現(xiàn)及體征來診斷。血胸、血腹出血量判斷：

＜

5%

可自行代償

＞20%

面色蒼白肢體濕冷早期休克

＞40%

面色青紫脈搏快弱測不到血壓

可導致死亡

出血止血方法1.一般止血法2.指壓止血法3.填塞止血法4.抬高肢體止血法5.強屈關節(jié)止血法6.止血帶止血法止血方法一般止血法

創(chuàng)口小、出血少，生理鹽水沖洗，消毒紗布+繃帶包扎?？删偷厝〔?，干凈布料、覆蓋或填塞傷口中。指壓止血法

以拇指壓迫出血管的上端（近心端）、壓閉血管，阻斷血流（現(xiàn)場急救、短時間）常見指壓止血法上

顳動脈耳前對著下頜關節(jié)中

面動脈下頜角處左右兩側下

頸動脈頸根部氣管外側搏動的血管向后向內常見指壓止血法1、鎖骨下動脈鎖骨上凹處向下向后2、肱動脈肱二頭肌內側3、肘動脈肘關節(jié)前摸到搏動的血管加壓4、橈、尺動脈雙手拇指壓迫橈尺動脈搏動（脈搏處）常見指壓止血法1和2、股動脈大腿根部中間屈曲外展外旋向髖關節(jié)加壓3、腘動脈腘窩處雙手拇指4、脛動脈緊握踝關節(jié)，拇指及四指分別壓迫脛前及脛后動脈

面部出血顳部出血頸部出血腋窩和肩部出血前臂出血手掌和手背出血大腿出血足部出血強屈關節(jié)止血法肢體關節(jié)彎曲處加墊繃帶環(huán)形或8字形包扎痛苦大，不作首選止血帶止血法

用于四肢較大血管出血，加壓包扎或指壓不能有效止血時(作為最后方法)類型

氣囊止血帶橡皮管、橡皮帶布帶或繃帶等

有彈性無彈性－止血帶止血法方法肢體抬高2分鐘局部加襯墊疊層加壓至不出血部位上臂上1/3，大腿上2/3，前臂及小腿無效注意點

傷口上方近傷口處松緊合適至不出血即可放松1/2~1min/h（毀損肢體可不松）明顯標記（時間及部位）

嚴禁用鐵絲、電線、繩索等作為止血帶迅速轉運氣囊止血帶效果好，但需專用設備，現(xiàn)場不易準備。止血帶止血法方法肢體抬高2分鐘局部加襯墊疊層加壓至不出血部位上臂上1/3，大腿上2/3，前臂及小腿無效注意點

傷口上方近傷口處松緊合適至不出血即可放松1/2~1min/h（毀損肢體可不松）明顯標記（時間及部位）

嚴禁用鐵絲、電線、繩索等作為止血帶迅速轉運氣囊止血帶效果好，但需專用設備，現(xiàn)場不易準備。填塞止血法（加壓包扎）創(chuàng)口填塞紗布或棉墊繃帶或三角巾等包扎用于小動、靜脈和毛細血管出血抬高肢體止血法不可靠、效果不佳僅作臨時用包扎材料繃帶、三角巾和多頭帶就地取材（毛巾、包袱、衣服等）繃帶包扎法1、環(huán)形繃帶包扎法傷處環(huán)繞數(shù)周，全層層疊，用于胸腹和四肢等粗的部位2、螺旋繃帶包扎法螺旋上升，每一周壓住前一周的1/3～2/3，粗細相差不多處

掌握“三點一走行”：繃帶的起點、止點、著力點（多在傷處）和走行方向順序繃帶包扎法3、螺旋返折法

環(huán)形法固定一端，螺旋法包扎，每圈反折，拉緊，適用粗細不勻處，小腿、前臂。繃帶包扎法4、8字法一圈向上一圈向下，下圈在正面與前圈相交，壓蓋前圈1/2，適用肘、踝、肩、膝繃帶包扎法5、回返繃帶包扎法從中央開始，來回反折，環(huán)形包扎固定，適用頭及肢體殘端三角巾包扎法

可折成條帶狀、燕尾巾、連雙燕尾巾等形狀制作簡單使用方便容易掌握包扎面積大三角巾包扎法1、三角巾頭頂部包扎法底邊的正中放在眉間上部，頂角拉到枕后，將兩底邊角經(jīng)耳上拉到枕后交叉，兩底角再經(jīng)耳上緣向前拉緊到額部打結，最后將頂角向上反折嵌入底邊或用安全針固定三角巾包扎法2、頭部風帽式包扎法三角巾頂角打結，套住前額，底邊中間打結放在枕后，然后將底邊兩端拉緊向外返折，再繞到前面交叉，將下頜包住，最后繞到頸后打結三角巾包扎法3、三角巾面部面具式包扎法三角巾頂角打結，套住下頜，底邊拉向頭后，底角向后上拉緊，然后左右交叉壓住底邊，再經(jīng)兩耳上方繞到前額后拉緊打結，包扎完后在眼、鼻、口處提起布巾剪洞口三角巾包扎法4、胸、背部包扎法底邊在下，貼于胸前