康復(fù)評(píng)定 多圖版

康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定

廣西中醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院

康復(fù)教研室張沖

第一節(jié)

康復(fù)評(píng)定概述

一、

定義

康復(fù)評(píng)定：是用客觀的量化的方法有效和準(zhǔn)確地評(píng)定殘疾者功能障礙的種類、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后。二、

康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容包括功能障礙的評(píng)定，能力障礙的評(píng)定和社會(huì)性障礙的評(píng)定三個(gè)層次。

多數(shù)評(píng)定是單項(xiàng)，其次是個(gè)體評(píng)定。其種類有：1.肌張力評(píng)定2.

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定3.

肌力測(cè)定4.上下肢功能評(píng)定5.

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定ADL,功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）6.

言語(yǔ)功能評(píng)定7.

心理測(cè)驗(yàn)

8.

疼痛評(píng)定

9.

平衡功能評(píng)定

10.

電診斷

1）肌電圖

2）神經(jīng)電圖

3）

誘發(fā)電位

4）

低頻電刺激診斷三、康復(fù)評(píng)定的目的（一）、確定病人的問題和擬定治療目標(biāo)（二）、確定治療和效果并擬定進(jìn)一步治療方案（三）、比較治療方案的優(yōu)劣（四）、進(jìn)行投資――效益分析。康復(fù)計(jì)劃中全社會(huì)效益／投資10：12：1（五）、進(jìn)行預(yù)后的評(píng)估如ADL的Barthel指數(shù)低于20者治療意義不大→多死亡。高于80者也不一定需要治療→多能自愈。40－

60者治療意義最大。積極進(jìn)行。四、康復(fù)評(píng)定方法的基本要求。

設(shè)定任何評(píng)定方案，必須要考慮下述要求：（一）、可信性：評(píng)定必需有明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)語(yǔ)有明確的定義，評(píng)定結(jié)果可靠。包括組內(nèi)，組間的可信度。對(duì)同一對(duì)象，同一評(píng)定者，同上周或同一個(gè)月內(nèi)連續(xù)評(píng)定多次。雖結(jié)果不能相同但相關(guān)系數(shù)＞0.9，定量資料有90％的重復(fù)性。多人評(píng)定時(shí)，相關(guān)系數(shù)＞0.8。（二）、有效性：評(píng)定記分應(yīng)能有效地區(qū)分功能有無(wú)障礙及輕重。（三）、靈敏度：評(píng)定方法要能充分反映病情的進(jìn)步，鼓舞病人的信心，使康復(fù)計(jì)劃取得病人和家屬的支持。（四）、統(tǒng)一性：原則上每個(gè)人康復(fù)中心都可以設(shè)立自己的功能評(píng)定項(xiàng)目和量表。但為了能與其它單位比較，需要統(tǒng)一量表。但任何量表均需經(jīng)過信度、效度、靈敏度的檢驗(yàn)后方能推廣。五、康復(fù)評(píng)定的實(shí)施（一）、全面性與針對(duì)性結(jié)合，適當(dāng)選擇評(píng)定方案。（二）、選擇適當(dāng)?shù)姆绞?。詢問、觀察、填表、測(cè)難。（三）、進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)定。信訪、電話訪問、復(fù)診、建立檔案。第二節(jié)

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

一、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（rangeofmotion.ROM）是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)?。ɑ蜣D(zhuǎn)動(dòng)的角度）,它是評(píng)定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要手段。關(guān)節(jié)活動(dòng)有主動(dòng)與被動(dòng)之分。故ROM有主動(dòng)與被動(dòng)之分。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常的原因：粘連、疼痛、積液等。

主要目的：確定是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，發(fā)現(xiàn)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因,受限的程度。確定合適的治療目標(biāo)及治療方式，判斷可能康復(fù)的程度,評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果。(一)、測(cè)量工具與測(cè)量方法1、測(cè)量工具

(1).通用量角器（測(cè)角計(jì)）

(2).指關(guān)節(jié)量角器

(3).其它。尺，帶子，可展性金屬線。2、測(cè)量方式

(1).180°方式解剖位就是開始0

位。這一方式臨床常用。

(2).360°在人體額狀面與矢狀面上發(fā)生的運(yùn)動(dòng)。(二)、主要關(guān)節(jié)的測(cè)量方法(三)、注意事項(xiàng)1.

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與年齡、性別、職業(yè)等因素有關(guān)，各正常值只是平均的近似值與健偶相應(yīng)關(guān)節(jié)比較存在差異時(shí)應(yīng)考慮為異常。但充分有3－

5°的誤差。2.

關(guān)節(jié)要充分暴露，固定好骨性標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)角的軸心。3.先記錄主動(dòng)活動(dòng)范圍，后查被動(dòng)活動(dòng)范圍。4.避免在按摩運(yùn)動(dòng)及其它康復(fù)治療后立即進(jìn)行檢查。5.記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。必須寫明起、止度數(shù)，不可只記錄活動(dòng)度數(shù)，因活動(dòng)度數(shù)常不能說明關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。二、肌力測(cè)定(評(píng)定)

肌力測(cè)定是指檢測(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)肌肉或肌群的收縮力，它是肌肉功能評(píng)定的重要內(nèi)容，常與電診斷、肌電圖和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定并用，診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙的原因、程度并作為選擇康復(fù)治療方法和評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)。(一)、

肌力的檢查法1、手法肌力檢查法

這一方法由K·W·Lovett提出，以其簡(jiǎn)易有效，早就被廣泛應(yīng)用。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)lovertt的6級(jí)分法。

0－5級(jí)2.注意事項(xiàng)

1)

姿勢(shì)、肢位要固定

2)防止假象動(dòng)作。

3)4、5級(jí)不易區(qū)分時(shí)的健側(cè)對(duì)比。

4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損后，當(dāng)出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)不宜采用。（二）、器械檢查在肌力較強(qiáng)（超過3級(jí)）時(shí)，可進(jìn)一步較細(xì)致的定量評(píng)定。有握力計(jì)，拉力計(jì)等→等長(zhǎng)肌力測(cè)定。砂袋，啞鈴→等張肌力測(cè)定。另一種，等速肌力測(cè)定→等速肌力測(cè)定儀。力距角度01)

慢速測(cè)定一般的60°／s

觀察指標(biāo)：A.峰力短

B.總作功量

C.平均功率2)

快速測(cè)定用180°／s

觀察指標(biāo)A.功率輸出

B.耐力耐力比測(cè)定

50％衰減試驗(yàn)3)等速向心肌力測(cè)試4)

等速離心肌力測(cè)試5)

多角度等長(zhǎng)測(cè)試四、上下肢功能評(píng)定上肢功能評(píng)定上肢尤其是手的功能是相當(dāng)精細(xì)和復(fù)雜的。手的運(yùn)動(dòng)靈活性、穩(wěn)定性、整體功能、感覺功能等采用Carroll

的上肢功能試驗(yàn)。（Upperextremitiesfunctionaltest,UEFT)

由美國(guó)巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部CarrollD研究提出，共有33項(xiàng)，分為Ⅰ-Ⅶ七類，Ⅰ-Ⅳ類主要檢查抓握，Ⅴ-Ⅶ檢查協(xié)調(diào)和整個(gè)上肢的功能。（一）、檢查方法（見表）（二）、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

0分－全部不能完成

1分－只能完成一部分

2分－能完成但動(dòng)作慢或笨拙

3分－能正確地完成（三）、功能級(jí)的確定

1級(jí)微弱0－252級(jí)很差26－253級(jí)差51－754級(jí)部分76－895級(jí)完全90－986級(jí)最大99（利手）96（非利手）由33項(xiàng)×每項(xiàng)分值所得另外，日本金子翼先生設(shè)計(jì)的手及上肢功能檢查法是檢查10項(xiàng)動(dòng)作，每項(xiàng)滿分10分。其原理與上基本相同，因因內(nèi)可買到該法的手功能評(píng)定箱，在一些單位也常用。下肢功能評(píng)定下肢的功能以步行為主，因此下肢的功能評(píng)定以步行能力評(píng)定、步態(tài)分析為主要內(nèi)容。(一)、步行能力的評(píng)定1、Hoffer步行能力分級(jí)是一種宏觀的分級(jí)，共4級(jí)（見表2－10）2、Hoffer功能步行分類是一種相對(duì)細(xì)致的定性評(píng)定(二)、

步態(tài)分析的種類1、目測(cè)分析法結(jié)論屬定性分析性質(zhì)，不能定量。難以進(jìn)行前后對(duì)此檢查時(shí)囑病人以自然的姿態(tài)及速度步行來回?cái)?shù)次，以觀察步行時(shí)的全身姿勢(shì)是否協(xié)同，關(guān)節(jié)、下肢、上肢存在何問題。2、定量分析法一般臨床應(yīng)用的是時(shí)間→距離參數(shù)簡(jiǎn)易測(cè)定法。時(shí)間以秒為單位。距離不小于10米，采用足印法。主要觀測(cè)項(xiàng)目：

1.跨距2.步幅3.步寬

4.足角5.步速(三)步態(tài)分析儀---儀器分析又稱實(shí)驗(yàn)室分析，指在步態(tài)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行的,大致情況如下圖：p257(四)、引起異常步態(tài)的原因1、下肢長(zhǎng)度的原因2、關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直3、負(fù)重引起疼痛4、痙攣性癱瘓5、小腦疾患與基底節(jié)疾患6、下動(dòng)力神經(jīng)元病損五、肌張力評(píng)定肌張力(muscletone)是指肌肉靜息狀態(tài)下的緊張度。檢查時(shí)以觸摸肌肉的硬度及伸屈肢體時(shí)感知的阻力作為判斷依據(jù)。肌張力增高：可分為以下兩種1.痙攣（spasm)在被動(dòng)屈伸其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱為折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。2.強(qiáng)直（rigidity)屈伸肢體時(shí)紿終阻力增加，又稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外損害現(xiàn)象。腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法有:Brunnstrom方法、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(motorassessmentscale，MAS)和MRC(medicalresearchcouncil，MRC)方法等。六腦卒中的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定補(bǔ)充：成人偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定中樞性癱瘓主要是運(yùn)動(dòng)形式姿勢(shì)反射等的變化（質(zhì)變），這與周圍性癱瘓以肌力為主要評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（量的變化）不同。目前國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)，大多遵從以上原則，常用的評(píng)定方法有Brunnstrom法，Bobath法，F(xiàn)ugl-Meyer法及上田敏法。上田敏法是在Brunnstrom的偏癱“恢復(fù)六階段”理論上發(fā)展更為詳細(xì)的十二級(jí)分級(jí)法。它檢查方法明確具體，便于掌握。第五節(jié)

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

一、

概述

日常生活運(yùn)動(dòng)（activitiesofdailyliving.ADL）是完全從實(shí)用的角度來進(jìn)行評(píng)定。它是對(duì)病人綜合活動(dòng)能力的測(cè)試。ADL評(píng)定對(duì)確定病人能力，制定和修定訓(xùn)練計(jì)劃，評(píng)定治療效果，安排返家或就業(yè)等都十分重要。一般公認(rèn)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定包括：床上活動(dòng)，衣著，起坐，個(gè)人衛(wèi)生，餐飯，步行，使用廁所，小大便控制，轉(zhuǎn)移和輪椅使用等幾個(gè)主要項(xiàng)目。二、常用的ADL評(píng)定法如Barthel指數(shù)，PULSES，ADL功能評(píng)定量表。Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：正常總分100分，60分以上者為良，生活基本自理；60---40分者為中度功能障礙，生活需要幫助；40---20分為重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。并且研究表明Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益最大。三、ADL評(píng)定的實(shí)施方法（一）、直接觀察

1)

在病人實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行

2)

在ADL能力評(píng)定中進(jìn)行（二）、間接評(píng)定有些不便完成或不易按指令完成的動(dòng)作，如控制大小便，穿脫緊身衣褲等，可用間接評(píng)定方法，用詢問病人或家屬的方式進(jìn)行。第六節(jié)

功能獨(dú)立性評(píng)定功能獨(dú)立性評(píng)定（functionalindependencemeasure.FIM）適用于獨(dú)立生活上有功能缺陷患者的獨(dú)立生活功能的測(cè)是指標(biāo)，著重測(cè)定患者在獨(dú)立生活方面的個(gè)體活動(dòng)能力。FIM已經(jīng)過反復(fù)的效度和信度的研究，得到了國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的普遍重視，正在全世界廣泛推廣，有可能成力評(píng)定患者功能狀況的流量表。它包括運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩方面內(nèi)容，所以可更敏感地度量患者的殘疾狀態(tài)。一、

評(píng)定方法1.直接評(píng)估

1）在病人實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行。

2）在設(shè)備完善和ADL功能評(píng)定訓(xùn)練完進(jìn)行2.間接評(píng)估3.通訊評(píng)估二、

評(píng)定內(nèi)容包括兩大部分（運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知），六大項(xiàng)：自理能力（6）、大小便控制（2）、轉(zhuǎn)移（3）、運(yùn)動(dòng)（2）、交流（2）、社會(huì)認(rèn)知（3）。共18項(xiàng)內(nèi)容三、

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)FIM評(píng)定共分7級(jí)，7－6分為獨(dú)立，5－3級(jí)為部分依賴，2－1級(jí)分完全依賴。18小項(xiàng)中每項(xiàng)最高分為7分，最低分為1分。總積分為126分，最低分為18分。七級(jí)評(píng)分總的原則是功能獨(dú)立（即自己是否能獨(dú)立完成所有活動(dòng)）7分完全獨(dú)立6分有條件的獨(dú)立5分監(jiān)護(hù)或示范（不接觸）4分需要最小量接觸性身體幫助，要人用力＞75％3分中等幫助50－75％本人用力2分最大幫助25－50％本人用力1分完全依賴0－25％本人用力第七節(jié)

言語(yǔ)功能評(píng)定言語(yǔ)障礙是指組成言語(yǔ)的聽、看、說、寫四個(gè)主要方面的各功能環(huán)節(jié)單獨(dú)受損或兩個(gè)以上環(huán)節(jié)共同受損。目前，國(guó)際上對(duì)言語(yǔ)障礙的分類尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般將言語(yǔ)障礙分為

1.

失語(yǔ)類

2.構(gòu)音障礙

3.言語(yǔ)失用癥第八節(jié)

心理測(cè)驗(yàn)康復(fù)心理（rehabilitationPsychology）是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一個(gè)分支，康復(fù)心理學(xué)將醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)與技術(shù)運(yùn)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的評(píng)定與治療中。對(duì)象主要是殘疾人與一些心身疾病患者?？祻?fù)醫(yī)學(xué)中常用的心理測(cè)驗(yàn)方法有：一、智力測(cè)驗(yàn)

1.中國(guó)－韋氏幼兒智力量表

2.中國(guó)修訂韋氏智力量表簡(jiǎn)式用法

3.成人簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)二、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)

1.

記憶測(cè)驗(yàn)

2.

Halstead-Reetan成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（H.R.B）三、

人格測(cè)驗(yàn)

1.

明尼蘇達(dá)多相人格問卷

2.

艾森克人格問卷第九節(jié)

疼痛評(píng)定疼痛的測(cè)定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題，確定性質(zhì)與程度是制定康復(fù)措施與方案的依據(jù)。判明康復(fù)治療效果的指標(biāo)。但疼痛是人體對(duì)致痛因素（傷害性刺激）的反應(yīng)。是一種復(fù)雜的人體觀象。涉及到生理心理問題。一、

直接評(píng)痛法

是由受試者在一些描述描述疼痛程度的詞匯，數(shù)字或線條上選定表示其疼痛現(xiàn)狀，留作治療前后或不同時(shí)日對(duì)比。（一）、

詞匯定級(jí)法采用五級(jí)詞匯，即：無(wú)痛，輕痛，中等疼痛，嚴(yán)重疼痛，十分嚴(yán)重疼痛。（二）、

數(shù)字定級(jí)法

0－10數(shù)字，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，

1－9表示輕→重程度也可以用0－100分級(jí)，由受試者選定，靈敏度較0－10為高。（三）、

目測(cè)類比定級(jí)法

10cm――――――＞無(wú)痛劇痛二、綜合評(píng)痛法如McGill疼痛評(píng)分（調(diào)查），中有20頁(yè)，78個(gè)詞分，四大類1－10項(xiàng)為感覺，11－15為情感類，16項(xiàng)為評(píng)價(jià)類，17－20項(xiàng)為雜類。第十節(jié)

電診斷電論斷是指用電學(xué)手段診斷疾病，其中包括肌電圖、誘發(fā)電位、強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查、直流－感應(yīng)電檢查，狹義的電診斷是指應(yīng)用不同物理參數(shù)的電刺激來判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，輔助臨床對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)某些疾患作出診斷。電診斷檢查的目的在于了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌肉的功能狀態(tài)，判斷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的程度與范圍及其恢復(fù)情況，從而估計(jì)預(yù)后對(duì)神經(jīng)肌肉疾病進(jìn)行相對(duì)性定位，并幫助確定相應(yīng)康復(fù)治療方案。一、

電刺激式電診斷（一）、

直流－感應(yīng)電診斷1.

儀器2.

檢查方法3.

生理基礎(chǔ)正常時(shí)神經(jīng)興奮性高于肌肉興奮性故刺激肌肉時(shí)獲得的仍然是神經(jīng)興奮閾，當(dāng)神經(jīng)受損而興奮性減退時(shí)，肌肉興奮性方有可能顯示出來，神經(jīng)損傷持久不恢復(fù)時(shí)，肌肉本身的興奮性也下降，興奮閾值增高，最終興奮消失。4.

觀察指標(biāo)5.

結(jié)果判定6.

在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值因用肉眼判定結(jié)果，靈敏度較差，一般在支配肌的50％以上的神經(jīng)纖維受損時(shí)，或者臨床檢查肌力在3級(jí)以下時(shí)，方有異常反應(yīng)。故早期檢出神經(jīng)異常的靈敏度不如肌電圖檢查。（一）、

強(qiáng)度－時(shí)間曲線檢查1.

儀器2.

檢查方法3.

生