休克的復(fù)蘇治療：歐洲共識(shí)

休克的復(fù)蘇治療歐洲共識(shí)：有何改變？2014年12月IntensiveCareMedicine雜志發(fā)表歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的新共識(shí)44條意見通過4種方式進(jìn)行描述1.定義2.推薦意見3.最佳臨床實(shí)踐4.事實(shí)陳述

ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)2.休克的診斷3.如何及何時(shí)進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測4.前負(fù)荷及容量反應(yīng)性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)說明/推薦意見GRADE推薦級(jí)別a;證據(jù)質(zhì)量說明的種類循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙未分級(jí)定義休克可以導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，并伴有血乳酸升高未分級(jí)事實(shí)陳述休克可以表現(xiàn)為四種類型：其中三種為低血流狀態(tài)（低血容量性，心源性，梗阻性），另一種為高動(dòng)力狀態(tài)（分布性）未分級(jí)事實(shí)陳述休克可以由多種過程共同導(dǎo)致未分級(jí)事實(shí)陳述休克的類型及特征低血容量性心源性：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常低血流狀態(tài)梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性——高動(dòng)力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)2.休克的診斷3.如何及何時(shí)進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測4.前負(fù)荷及容量反應(yīng)性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測休克的診斷:普遍性問題低血壓及休克Lac、SVO2、SCVO2及其他灌注指標(biāo)體格檢查時(shí)，休克通常伴隨組織灌注不足的表現(xiàn)。常常對(duì)三個(gè)器官進(jìn)行評(píng)估判斷組織灌注情況—皮膚（表皮灌注情況）；腎臟（尿量）；以及腦（意識(shí)狀態(tài)）未分級(jí)事實(shí)陳述對(duì)于病史以及臨床表現(xiàn)提示存在休克的患者，我們推薦經(jīng)常評(píng)估心率、血壓、體溫和體格檢查指標(biāo)（包括低灌注的體征，尿量和意識(shí)狀態(tài)）未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐推薦對(duì)高危患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)休克患者并開始治療推薦級(jí)別1;證據(jù)級(jí)別低(C)推薦意見休克的診斷:普遍性問題推薦應(yīng)當(dāng)努力確定休克類型，以便更好地進(jìn)行病因和支持治療。未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐盡管休克時(shí)常常合并低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，或MAP<65mmHg，或較基礎(chǔ)值下降≥40

mmHg），但我們推薦不要將低血壓作為診斷休克的必備條件推薦級(jí)別1;證據(jù)級(jí)別中等(B)推薦意見我們推薦不要根據(jù)單一的指標(biāo)（診斷和/或治療休克）未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐休克的診斷:低血壓及休克低血壓與休克收縮壓<95mmHg診斷失血性休克，敏感性非常低多個(gè)研究顯示，感染性休克患者盡管存在組織灌注證據(jù)，但早期血壓正常范圍感染性休克患者如乳酸正常范圍，即使持續(xù)血壓偏低，對(duì)死亡率影響也有限對(duì)于所有疑診休克的患者，我們推薦測定血乳酸推薦級(jí)別1;證據(jù)級(jí)別低(C)推薦意見休克狀態(tài)下乳酸水平通常>2mEq/L(mmol/L)未分級(jí)事實(shí)陳述推薦連續(xù)監(jiān)測血LAC水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測及評(píng)價(jià)休克——第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)q2h測定，之后q8h~q12h推薦級(jí)別1;證據(jù)級(jí)別低(C)推薦意見休克的診斷:Lac感染性休克，乳酸大于1.5mmol/L，病死率即顯著增加休克的診斷:SvO2、ScvO2氧輸送（DO2）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積DO2=CO×CaO2×10

=CO×（Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2）

氧耗（VO2）是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際消耗量VO2=CO×（CaO2-CvO2）×10=CO×[Hb×1.34×（SaO2—SvO2）+0.003×（PaO2—PvO2)]生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，VO2保持不變（獨(dú)立性）DO2降至臨界水平以下時(shí)，DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注——細(xì)胞缺氧——無氧酵解——血乳酸水平SvO2：混合靜脈血飽和度，正常60%~75%ScvO2：中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高5%~15%ScvO2低提示DO2不足，尤其在合并高乳酸血癥時(shí)SvO2

與ScvO2SvO2ScvO2通過PAC抽血中心靜脈置管抽血反應(yīng)全身氧供需平衡變化反應(yīng)全身氧供需平衡變化操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高操作簡便，風(fēng)險(xiǎn)低IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655對(duì)于初始治療無反應(yīng)和（或）需要輸注升壓藥物的休克患者，我們推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐如果患者留置中心靜脈導(dǎo)管，我們建議測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和靜脈動(dòng)脈PCO2差值(V-ApCO2)，以幫助評(píng)估休克類型和心輸出量是否足夠，并指導(dǎo)治療推薦級(jí)別2;證據(jù)級(jí)別中等(B)推薦意見休克的診斷:SvO2、ScvO2、Pcv-aCO2休克的診斷:Pcv-aCO2Pcv－aCO2與心功能相關(guān)性良好推薦復(fù)蘇目標(biāo)Pcv-aCO2≤6mmHgMinervaanestesiol2006;72:597-604IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655反映微循環(huán)灌注流量及組織清除CO2的能力ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)2.休克的診斷3.如何及何時(shí)進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測4.前負(fù)荷及容量反應(yīng)性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測判斷休克類型選擇治療手段評(píng)估患者的治療反應(yīng)判斷休克類型推薦努力識(shí)別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐如果臨床檢查不能明確診斷時(shí)，我們推薦進(jìn)行進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能評(píng)價(jià)）以確定休克類型未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐當(dāng)需要進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，我們建議采用心臟超聲作為初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇推薦級(jí)別2;證據(jù)級(jí)別中等(B)推薦意見對(duì)于病情復(fù)雜的病例，我們建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)肺熱稀釋法確定休克類型推薦級(jí)別2;證據(jù)級(jí)別低(C)推薦意見推薦不要根據(jù)單一的指標(biāo)（診斷和/或治