從指南到實踐-ASCVD膽固醇管理新策略

從指南到實踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略2控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀動脈疾病卒中卒中冠狀動脈疾病中美心血管疾病死亡率對比逐年攀升3歸因于降低膽固醇其中，24%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻巨大4中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預防藥物使用率低Lancet.2011online;ESC2011,Paris抗血小板藥6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究WHO對中國慢病防控策略的提議：針對風險人群，重點提及降低膽固醇控煙+控酒+降低膽固醇創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行.2011世界銀行組織中國報告控煙+控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預如何降低膽固醇升高的危害？1.積極檢測、及時發(fā)現(xiàn)重點檢測人群：已有冠心病（心絞痛、心肌梗死）或中風者有心肌梗死或中風家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經(jīng)后女性45歲以上男性如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預防不吸煙

邁開腿管好嘴好心態(tài)3.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標是為了防治冠心病他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物中華心血管病雜志，2007，35(5):390-410ESC2013:EugeneBraunwald教授

總結(jié)心臟病學領域十大歷史事件1、心電圖2、心導管插入術3、冠狀動脈造影4、心血管手術5、介入心臟病學6、冠心病監(jiān)護病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國的JamesBlack研發(fā)了β受體阻滯劑。20世紀70年代，美國的Cushman與Ondetti分離出了第一個ACEI類藥物。1976年三共制藥的AkiraEndo分離出了首個他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長了數(shù)千萬心血管疾病患者的壽命。8、預防心臟病學9、超聲心動圖10、起搏器與植入式除顫儀以往多項指南一致推薦：

CHD患者都應使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風險高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動脈粥樣硬化疾病二級預防指南在生活方式干預基礎上，所有無禁忌癥或無不良反應的患者均應處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南2013年是管理ASCVD指南年穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南管理ASCVD風險，三大指南值得關注穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（SCAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預防事件穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的藥物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296指南推薦，

預防事件，所有SCAD患者應使用他汀預防事件所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296ESC指南同時推薦，

SCAD患者是高?；颊?，也應強化他汀治療確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風險非常高，無論LDL-C水平，均應考慮他汀治療。LDL-C目標<1.8mmol/L(70mg/dL)或當無法達到目標水平時降低>50%。EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht2962013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVD一級和二級預防的指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防ACC/AHA指南開宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風險降低專家組使用臨床對照試驗（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實踐的推薦，目的是降低動脈粥樣硬性心血管疾病（ASCVD）的風險。ASCVD包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周動脈疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南的重要更新之一：

明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，

LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群使用高強度他汀StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD

——如無禁忌癥或年齡<75歲，啟動高強度他汀LDL–C≥190mg/dL

——如無禁忌癥，啟動高強度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風險≥7.5%——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀指南的重要更新之二：

不再設定LDL-C和非HDL-C靶目標值缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標強大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強度的他汀治療以降低ASCVD風險他汀獲益和他汀風險的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當?shù)腁SCVD風險降低的獲益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：

針對ASCVD的全球血脂異常診治建議正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風險

一級預防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負擔，必須降低ASCVD的發(fā)生風險。2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預目標，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強調(diào)生活方式干預是基石綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對高危ASCVD患者者，必要時需強化他汀依據(jù)指南，全程管理ASCVD風險，

如何進行血脂干預？正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期一級預防二級預防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達標）針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2