ESC指南解讀講課

ESC/EAS血脂防治指南解讀CV-1109-CR-0122

有效期至2012年9月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院張邢煒2011年ESC和EAS首次聯(lián)合發(fā)布了歐洲血脂異常管理指南2004年NCEPATPIII2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南2009加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂異常治療指南GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.2004NCEPATPIII：

對(duì)高危/中高危人群提出更積極的LDL-C目標(biāo)目標(biāo)4.1mmol/L

(160mg/dl)或最佳水平2.6mmol/L(100mg/dl)**或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl)*目標(biāo)2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C水平(mg/dL)*危險(xiǎn)度很高的患者及高TG、非HDL-C＜100mg/dL的患者的治療選擇;**治療選擇10070130160190高危險(xiǎn)度CHD或CHD等危癥(10年危險(xiǎn)度＞20%)中高危險(xiǎn)度≥2種危險(xiǎn)因素(10年危險(xiǎn)度10-20%)中危險(xiǎn)度低危險(xiǎn)度≥2種危險(xiǎn)因素(10年危險(xiǎn)度＜10%)＜2種危險(xiǎn)因素目標(biāo)3.4mmol/L(130mg/dl)目標(biāo)3.4mmol/L(130mg/dl)2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南：

高危及極高?；颊週DL-C治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)治療性生活方式改變開始mg/dl(mmol/L)藥物治療開始mg/dl(mmol/L)治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)低危：10年危險(xiǎn)性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險(xiǎn)性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419.2009加拿大血脂異常和心血管疾病預(yù)防指南:

高危及極高危患者應(yīng)降低LDL-C<2mmol/L或≥50%

風(fēng)險(xiǎn)水平初始治療時(shí)機(jī)主要目標(biāo)LDL-C目標(biāo)可選擇的目標(biāo)高危：心血管疾病，外周血管疾病，動(dòng)脈粥樣硬化大部分伴糖尿病的患者FRS≥20%RRS≥20%所有患者均考慮接受治療降低LDL-C：<2mmol/L或≥50%（I類A級(jí)）apoB<0.80g/L（I類A級(jí)）中危：FRS10%~19%LDL-C>3.5mmol/LTC/HDL-C>5.0hs-CRP>2mg/L男性>50歲女性>60歲家族史和經(jīng)hs-CRP調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)(RRS)降低LDL-C：<2mmol/L或≥50%（IIa類A級(jí)）apoB<0.80g/L（IIa類A級(jí)）低危：FRS<10%LDL-C≥5mmol/L降低LDL-C：≥50%（IIa類A級(jí)）GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.FRS：Framingham危險(xiǎn)評(píng)分；RRS：Reynolds危險(xiǎn)評(píng)分2011年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦：高危/極高危患者應(yīng)達(dá)到更積極的LDL-C目標(biāo)危險(xiǎn)分層推薦的LDL-C目標(biāo)值推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別極高危：確診的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或不能達(dá)標(biāo)時(shí)，LDL-C降幅≥50%IA高危：?jiǎn)蝹€(gè)危險(xiǎn)因素明顯提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目標(biāo)值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平>1~≤5%LDL-C目標(biāo)值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目標(biāo)值更嚴(yán)格的危險(xiǎn)分層更適合中國(guó)人群危險(xiǎn)因素評(píng)估方法Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖中國(guó)缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型“整體危險(xiǎn)評(píng)估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可

高血壓合并血脂異常的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)

——根據(jù)Framingham10年風(fēng)險(xiǎn)量表(男)50歲以上高血壓合并血脂異常男性患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)至少為13%Circulation1998;97:1837-1847ESC/EASGuidelinesforthemanagement

ofdyslipidaemias:Addenda有下列情況自動(dòng)就歸為高危和極高危?已有心血管疾病?II型糖尿病或I型糖尿病合并微量蛋白尿?CKD其他患者適用SCORE來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)建議2011年ESC/EAS血脂異常治療指南：

針對(duì)不同心血管危險(xiǎn)分層——不同治療推薦總體心血管風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1無(wú)需血脂干預(yù)無(wú)需血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若未控制考慮藥物治療級(jí)別a/水平bI/CI/CI/CI/CIIa/A≥1~<5生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若未控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若未控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若未控制考慮藥物治療級(jí)別a/水平bI/CI/CIIa/AIIa/AI/A>5~<10或高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療級(jí)別a/水平bIIa/AIIa/AIIa/AI/AI/A≥10或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療級(jí)別a/水平bIIa/AIIa/AI/AI/AI/Aa推薦等級(jí)；b證據(jù)級(jí)別.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.病例：患者：男性，62歲主訴：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)異常既往史：無(wú)吸煙史高血壓(165 /113mmHg)檢查：

TC為6.31mmol/L；LDL-C為4.35mmol/L；HDL-C為1.62mmol/L；TG為1.89mmol/L診斷：高膽固醇血癥該高膽固醇血癥患者應(yīng)立即給予他汀降脂治療LDL-C4.0-4.9mmol/LSCORE5~<10%針對(duì)特殊人群的不同治療推薦ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂異常治療指南：

老年血脂異?；颊叩闹委熗扑]推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別他汀治療推薦用以確診CVD的老年患者，與年輕患者相似IB因?yàn)槔夏耆顺４嬖诤喜Y且藥代動(dòng)力學(xué)有變化，因此推薦降脂藥物從低劑量開始，然后謹(jǐn)慎提高劑量以達(dá)到與年輕人相同的血脂目標(biāo)IC他汀治療可考慮用于無(wú)CVD的老年患者，尤其是在除了年齡外還存在至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者IIbBReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.針對(duì)特殊人群的不同治療推薦ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂異常治療指南：

伴中-重度CKD(2-4期)的血脂異?；颊叩慕抵委熗扑]推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別CKD是CAD的等危癥，在這些患者中降LDL-C推薦作為首要治療目標(biāo)IA在CKD患者中降LDL-C以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)考慮使用IIaB他汀應(yīng)考慮使用以適度地延緩腎功能下降率，從而阻遏進(jìn)展至需要透析的ESRDIIaC因?yàn)樗?duì)于病理性蛋白尿（>300mg/d）有利，故應(yīng)考慮用于2-4期的CKD患者IIaB在中-重度CKD患者中，應(yīng)考慮使用他汀單藥或聯(lián)合其他藥物治療，以降低LDL-C<1.8mmol/L（<~70mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR<30的患者初始劑量5mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整30–90（2-3期）不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整(mL/min/1.73m2