抗菌藥物在兒科的合理應(yīng)用123

抗菌藥物在兒科的合理應(yīng)用扎囊縣人民醫(yī)院自我介紹本科學(xué)歷，質(zhì)管科科長，門診部主任，行政后勤黨支部書記，兒科副主任醫(yī)師。株洲市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T。手足口病株洲市級定點(diǎn)（指導(dǎo)）醫(yī)院醫(yī)療救治專家組成員。株洲市計劃生育技術(shù)服務(wù)專家委員會成員。首批株洲市知名中青年專家?guī)斐蓡T。從事兒科臨床工作20多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅長兒科疾病的診治，尤其呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病及新生兒疾病的診療有專長，先后有十余篇論文在省級以上刊物發(fā)表，一項科研項目獲省市科技進(jìn)步獎。內(nèi)容1.前言2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物3.根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物4.按作用機(jī)理合理選用抗生素5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析6.典型案例7.兒科常用藥物劑量8.本院抗生素使用情況9.總結(jié)1.前言小兒在體格和器官功能等方面都處于不斷發(fā)育的時期,與成年人具有許多不同的生理解剖特點(diǎn),其新陳代謝旺盛,循環(huán)時間短,對藥物排泄較快。但肝、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,且幼兒病情多變,用藥不當(dāng)可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或中毒。因此,小兒用藥必須慎重、準(zhǔn)確、針對性強(qiáng),做到安全、合理用藥。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、

病理特征合理選用抗菌藥物

2.1體液分布的影響新生兒總體液量占體重的80%,水溶性藥物在細(xì)胞外液稀釋后濃度降低,排出也較慢。早產(chǎn)兒的卡那霉素分布容積較成熟兒小,因而血藥峰濃度較成熟兒高,因此早產(chǎn)兒和新生兒更容易造成卡那霉素中毒,對聽神經(jīng)和腎功能造成更嚴(yán)重的影響。

2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物2.2酶的影響新生兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟和完備,延長了藥物的半衰期,加大了藥物的血藥濃度及毒性作用。如氯霉素在體內(nèi)可與肝內(nèi)葡萄糖醛酸酶結(jié)合后排出,但新生兒和嬰幼兒肝臟葡萄糖醛酸含量少,使體內(nèi)呈游離態(tài)的氯霉素較多而導(dǎo)致氯霉素積蓄中毒,可引起灰嬰綜合癥,甚至導(dǎo)致循環(huán)衰竭而死亡。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、

病理特征合理選用抗菌藥物2.2酶的影響新霉素也有抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用而引起高膽紅素血癥;磺胺類藥物也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血,由于磺胺類與血漿白蛋白結(jié)合,置換出膽紅素,可導(dǎo)致游離膽紅素增加,并沉積于基底神經(jīng)節(jié)和下丘腦核團(tuán),甚至出現(xiàn)核黃膽。所以新生兒和嬰幼兒用藥時要充分考慮到肝臟酶系統(tǒng)的成熟的情況。2.根據(jù)小兒不同階段的生理

病理特征合理選用抗菌藥物2.3膜通透性

新生兒和嬰幼兒膜通透性較高,特別是血腦屏障不完善,藥物易于通過。四環(huán)素服用后能使嬰幼兒腦脊液液壓力增高,可使嬰幼兒囟門飽滿隆起。另外,四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃,棕色色素永久性沉著,抑制嬰幼兒骨骼生長,8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、

病理特征合理選用抗菌藥物2.4肝、腎功能不全者

肝腎功能不全者,藥物排泄較慢,半衰期延長,可導(dǎo)致藥物體內(nèi)蓄積,使藥物作用增強(qiáng),甚致產(chǎn)生毒性反應(yīng)。氨基糖苷類抗生素主要損害腎臟的近曲小管細(xì)胞,有不同程度的急性腎小管壞死,但不損害腎小球?？沙霈F(xiàn)蛋白尿,管性尿,繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞尿。腎毒性可能與其在腎上腺皮質(zhì)有關(guān)。甲氧芐啶大劑量或長期應(yīng)用因干擾葉酸代謝可能出現(xiàn)可逆血象變化,如粒細(xì)胞減少,血小板減少,巨幼紅細(xì)胞性貧血等,必要使可注射四氫葉酸。肝、腎功能不全者,2個月以下嬰兒禁用。2.根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物2.4肝、腎功能不全者兒科禁用、慎用的抗菌藥物有氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素、新霉素、鏈霉素。盡管喹諾酮類抗菌藥物具有良好的抗菌活性,但動物實驗中發(fā)現(xiàn)該類藥物對幼齡動物的關(guān)節(jié)軟骨有影響,在兒童中引起關(guān)節(jié)痛及腫脹。國外有的經(jīng)典性評價書籍明確指出喹諾酮類藥物禁用于12歲以下兒童。而我國是規(guī)定不能用于18歲以下的兒童。

3.根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物兒童期易患感染性疾病,但各年齡階段、不同季節(jié)易感的病原菌不同,另外,發(fā)病季節(jié)及當(dāng)時流行疾病狀況對臨床診斷亦有很大作用。分析致病菌并根據(jù)其對藥物的敏感程度合理選用抗菌藥物?？股氐氖褂迷瓌t是能用窄譜的就不用廣譜,能用低級的就不用高級的,用一種能夠治療的就不聯(lián)合用藥,輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在對病原菌不明確時,可選用廣譜抗生素。如果明確了致病微生物,最好使用窄譜抗生素。嚴(yán)格按照抗生素的分級管理制度合理的使用抗生素。否則容易產(chǎn)生細(xì)菌對抗生素的耐藥性。3.根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物①大腸桿菌感染:選用小諾米星、氨芐西林或羧芐西林等;②胎兒空腸彎曲菌感染:選用紅霉素或氨芐西林等;③化膿性扁桃體炎感染:選用磺胺類或青霉素等;④支氣管炎:選用磺胺類、青霉素或其他廣譜抗生素等;⑤支氣管肺炎及衣原體肺炎:首選紅霉素;⑥金黃色葡萄球菌感染:選用苯甲異惡唑青霉素、氯唑西林或雙氯西林等;⑦化膿性腦膜炎:選用頭孢三嗪或頭孢噻肟。4.按作用機(jī)理合理選用抗生素

青霉素類、頭孢菌素類破壞細(xì)菌細(xì)胞分裂繁殖期細(xì)胞壁的合成,屬繁殖期殺菌劑。氨基苷類抗生素在靜止期與細(xì)菌核蛋白體形成不可逆結(jié)合,從而破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,故對靜止期的細(xì)菌有較大的作用。大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類與細(xì)菌的核蛋白體形成可逆的結(jié)合,從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。快效殺菌劑包括青霉素族和頭孢菌素族;快效抑菌劑包括四環(huán)素族、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類;慢效殺菌劑包括氨基苷類;慢效抑菌劑包括磺胺類。

4.按作用機(jī)理合理選用抗生素

在臨床使用上,應(yīng)首選殺菌性抗生素,次選抑菌性抗生素。首選快效的,次選慢效的。因此,臨床上應(yīng)用抗生素的主流是青霉素族抗生素,頭孢菌素族抗生素。除大環(huán)內(nèi)酯類,高濃度殺菌,低濃度抑菌外,其他殺菌劑就是殺菌劑,抑菌劑就是抑菌劑。4.按作用機(jī)理合理選用抗生素

繁殖期或速效殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用可使作用增強(qiáng),如青霉素與慶大霉素合用。作用機(jī)制相同的同一類藥物的合用療效并不增強(qiáng),而可能相互增加毒性,如氨基糖苷類抗生素不合用。如合用大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類,因作用機(jī)制相似,均競爭細(xì)菌同一靶位,而出現(xiàn)拮抗作用。還要注意,聯(lián)合用藥可能使藥物毒性相加或極大增強(qiáng),如單用萬古霉素腎毒性一般較低,但若與氨基糖苷類合用時,可使氨基糖苷類毒性增大。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析

目前主要存在的用藥不合理現(xiàn)象包括:兒童用藥成人化;選藥不當(dāng),用藥起點(diǎn)高;劑量不當(dāng),不足或過量;病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥;感染控制多日而不及時停藥;產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物;給藥途徑不正確;不正確的聯(lián)合用藥等。重點(diǎn)分析如下。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析5.1兒童用藥成人化現(xiàn)象。長期以來,兒科用藥主要根據(jù)兒童體重、年齡或體表面積與成人的比例進(jìn)行計算。這是一種經(jīng)驗用藥,實際則把兒童當(dāng)作比例縮小的成人,未充分考慮兒童生理特點(diǎn)。臨床實驗又把兒童排除在外,沒有經(jīng)過臨床研究來證明兒童的具體用法、用量,其處方劑量是根據(jù)成人實驗推算出的,大多藥品說明簡單描述為“兒童酌減”或“兒童用量遵醫(yī)囑”。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析5.2不合理選藥

兒童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多醫(yī)師直接就用三代頭孢菌素,這有?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染,病原體90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌藥物,其對殺滅病毒無效。少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染,此時可予以抗菌藥物治療。大量的兒童普通感冒應(yīng)用抗菌藥治療研究表明,其不能改善感冒的病程和預(yù)后及細(xì)菌并發(fā)癥,反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析5.2不合理選藥

肺炎支原體感染在兒童呼吸道感染中占有很重要的比重,肺炎支原體所導(dǎo)致肺炎占兒童肺炎的20%,很多醫(yī)師選用青霉素頭孢菌素是不對癥的。兒童急性腹瀉,夏季以感染性腹瀉為主,秋季以病毒居多有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染,應(yīng)用抗菌藥物不能縮短病程,減輕腹瀉癥狀,反而導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析5.2不合理選藥

慶大霉素在兒童體內(nèi)分布迅速,消除排泄加快。慶大霉素的有效安全治療量應(yīng)控制在3~8mg/mL。>8mg/mL時發(fā)生中毒的機(jī)會增加,<3mg/mL達(dá)不到治療效果。按4mg/kg全天量一次滴注,檢測峰濃度可達(dá)到17.7mg/mL,說明氨基糖苷類藥物安全范圍窄,不宜用于兒童。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析5.3不合理的用藥方法、給藥途徑及聯(lián)合用藥

阿奇霉素靜脈制劑的不良反應(yīng)明顯高于口服制劑,以葡萄糖液體為溶媒,在酸性環(huán)境中藥效易被破壞或減低。除非病情需要時,為保持其穩(wěn)定性和療效應(yīng)在中性溶液狀態(tài)下,配生理鹽水或葡萄糖溶液+碳酸氫鈉,并且避免靜脈滴注速度過快、濃度過高。靜脈滴注速度一般每100mL時間≥60min(30滴/min),濃度<2.0mg/mL。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析5.3不合理的用藥方法、給藥途徑及聯(lián)合用藥

萬古霉素對耐藥金葡球菌敏感,兒童使用因其耳腎毒性受到很大限制。重癥監(jiān)護(hù)室新生兒獲得性肺炎42例,應(yīng)用萬古霉素>60min緩慢點(diǎn)滴治療,未出現(xiàn)腎功能不全及變態(tài)反應(yīng),說明改善藥物用法可減少藥物不良反應(yīng),增加療效。5.兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析

臨床常見的不合理聯(lián)合用藥,如青霉素+頭孢霉素類,二者作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)相同,均為抑制細(xì)胞壁的合成,可增加藥物的毒性反應(yīng),甚至因共同競爭靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象;慶大霉素+紅霉素,可增加耳神經(jīng)毒性;復(fù)方磺胺甲唑與維生素、復(fù)方阿司匹林片等酸性藥物配伍,可致結(jié)晶尿和血尿;紅霉素與氨茶堿配伍,可抑制氨茶堿代謝,毒性反應(yīng)增強(qiáng);氟哌酸與非甾體消炎藥配伍,可誘發(fā)痙攣等。6.典型案例典型病例1：患者，男，15歲。主因咳嗽多日并扁桃體腫脹、發(fā)熱（體溫39攝氏度）前來就診。臨床診斷：肺炎、扁桃體炎。初步考慮為敏感菌所致的感染，以低價、有效、經(jīng)濟(jì)為原則，給予5%的葡萄糖注射液500ml+青霉素720萬單位，靜滴，1日一次，用藥兩天效果不理想?？紤]換二線藥物。經(jīng)藥師和主管醫(yī)生商定，不更換抗菌藥物，調(diào)整給藥方案：0.9%的氯化鈉注射液100ml+青霉素400萬單位，靜滴，每6小時一次。用藥第二天，患者咳嗽明顯減輕，扁桃體腫脹減輕，體溫37攝氏度，病情明顯好轉(zhuǎn)。

6.典型案例典型病例2：患者，男，8歲。車禍傷，傷后3小時入院，全身多發(fā)骨折、頭外傷伴失血性休克住院?；颊卟∏槲Ｖ?，有部分開放性創(chuàng)傷、傷口污染、失血性休克。用藥：頭孢呋辛1.5g，Bid，靜滴；甲硝唑0.2g,Qd。藥師建議：頭孢呋辛鈉與阿奇霉素聯(lián)用，但每次要先用頭孢呋辛，再用阿奇霉素，醫(yī)生接受，10天后，患者感染得到控制。7.兒科常用藥物劑量青霉素im2.5-5萬U，分2-4次；iv/id5-25萬U，分3-4次苯唑西林iv50-100mg/kg，均分3-4次，生理鹽水稀釋氯唑西林iv/id80-200mg/kg，分3-4次阿洛西林iv/id80-100mg/kg，分2-4次7.兒科常用藥物劑量阿莫西林po40-80mg/kg，分3-4次；新生兒50mg/kg分2次po。id100-150mg/kg，分3-4次氨芐西林iv100-200mg/kg，分3-4次哌拉西林id/iv80-200mg/kg，分2-4次7.兒科常用藥物劑量頭孢氨芐50-100mg/kg，分3-4次口服頭孢羥氨芐（歐意）50mg/kg，分2次口服頭孢唑林iv/im/id50-100mg/kg，分2-3次，新生兒每12小時20mg/kg，id頭孢拉定po20-40mg/kg，分3-4次；id/im50-100mg/kg分3-4次7.兒科常用藥物劑量頭孢硫脒im/id50-100mg/kg，分2-4次頭孢呋辛iv/id/im50-100mg/kg，分2-3次頭孢克洛20-40mg/kg，分2-3次口服頭孢替胺im40-80mg/kg，分3-4次。id80-160mg/kg，分2-4次7.兒科常用藥物劑量頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）iv/id/im100-150mg/kg，分2-3次；<2月，50-100mg/kg，分2次頭孢曲松（菌必治、羅氏芬）iv/id/im20-80mg/kg（早產(chǎn)兒不超過50mg/kg）分1-2次7.兒科常用藥物劑量頭孢哌酮（先鋒必）im/id/im50-100mg/kg，分2次頭孢克肟口服3-6mg/kg，重病增至12mg/kg，分2次頭孢噻肟（凱福?。﹊v/id/im100-200mg/kg，分2-4次7.兒科常用藥物劑量阿米卡星id/im10-15mg/kg，分1-2次

奈替米星im/id5-8mg/kg，分2次7.兒科常用藥物劑量紅霉素po20-40mg/kg分2-4次。id20-30mg/kg，分2-3次

阿奇霉素po/id10mg/kg，每日一次，連用3-5天羅紅霉素口服6-10mg/kg，分2次克拉霉素（甲紅霉素）口服15mg/kg，分2次7.兒科常用藥物劑量林可霉素id/im20-40mg/kg，分2次克林霉素id15-25mg