辨陽(yáng)明病脈證并治

辨陽(yáng)明病脈證并治？陽(yáng)明？白虎？－青龍、朱雀、玄武？承氣？陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明虛寒證？陽(yáng)明本義

《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“陽(yáng)明何謂也？岐伯曰：兩陽(yáng)合明也。”

把陽(yáng)氣從一種生發(fā)的狀態(tài)、釋放的狀態(tài)變化為收攏聚合狀態(tài)，使它轉(zhuǎn)入蓄積收藏的狀態(tài)，這個(gè)叫“兩陽(yáng)合明”

陽(yáng)明經(jīng)義

手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)

《內(nèi)經(jīng)》腹為陰、背為陽(yáng)

后陽(yáng)主升

－足太陽(yáng)行于身之后正故太陽(yáng)主開(kāi)升

前陰主降－陽(yáng)明主合降

解決問(wèn)題：陽(yáng)明經(jīng)的正常氣機(jī)

陽(yáng)明府義

陽(yáng)明之府主要包括胃腸與脾和肺有關(guān)。解決問(wèn)題：六府以通為用€

啟發(fā)：下法為什么能治百病？《素問(wèn)》云：“六經(jīng)為川，腸胃為海?！?/p>

陽(yáng)明的運(yùn)氣義

陽(yáng)明者，其在天為燥，在地為金?！皟申?yáng)合明”配燥金理由：1、《說(shuō)文》云：燥者，乾也2、濕的形符為“氵”；濕的聲符為顯解決問(wèn)題：陽(yáng)明經(jīng)性涼燥

陽(yáng)氣散發(fā)則為濕為熱，陽(yáng)氣聚合則燥生矣

啟發(fā)：苦燥濕，辛潤(rùn)燥。辛溫何以潤(rùn)燥

舉例：吳鞠通的杏蘇散是潤(rùn)燥法門。由蘇葉，半夏，茯苓，前胡，桔梗，枳殼，甘草，生姜，大棗，橘皮，杏仁等十一味藥組成。

陽(yáng)陰本性主合，主收，主通降，性涼燥本性被破壞了，這就成了陽(yáng)明病。最容易破壞陽(yáng)明這個(gè)本性的，就是火熱我們治療這樣一個(gè)燥要用白虎湯，要用三承氣。它們都是清劑、降劑，都是瀉火之劑?；馃釣a掉了，陽(yáng)明的本性自然恢復(fù)。相反，通降太過(guò)，導(dǎo)致陽(yáng)明虛寒?；仡欔?yáng)明病白虎湯、承氣湯陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證陽(yáng)明虛寒證陽(yáng)明病要

一，失卻六府之通。六府以通為用，現(xiàn)在六府不通了，六府的用當(dāng)然就會(huì)有障礙。二，失卻陽(yáng)明之降。三，失卻陽(yáng)明本性之涼。陽(yáng)明的本氣是涼陽(yáng)明病治法

陽(yáng)明病的治法以清下二法概之

清法:白虎代表西方，就是申酉戌，就是秋三月

下法:三承氣湯性皆屬?zèng)?，又皆通降，用之得?dāng)，頓復(fù)陽(yáng)明本性

白虎湯176條、傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合219條三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，自虎湯主之。白虎湯證功用：清熱生津主治：陽(yáng)明氣分熱盛。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。白虎加人參湯服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。白虎加人參湯方知母六兩石膏一斤（碎，綿裹）甘草（炙）二兩粳米六合人參三兩白虎加人參湯證功用：清熱、益氣、生津主治：白虎湯證。但汗多而脈大少力，具有氣津皆傷之證。三承氣一般證候可表現(xiàn)為腹脹滿不大便，苔黃燥，脈沉實(shí)等。如見(jiàn)蒸蒸發(fā)熱，或心煩，或譫語(yǔ)，屬燥熱偏盛者，用調(diào)胃承氣湯治療；如見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)，以痞滿為主者，宜用小承氣湯；如見(jiàn)潮熱，譫語(yǔ)，手足濈然汗出，腹?jié)M硬痛，大便不通，脈沉遲有力等，痞滿燥實(shí)俱重者，宜用大承氣湯。

208條陽(yáng)明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實(shí)五枚（炙）芒硝三合小承氣湯方248條太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。條文學(xué)習(xí)一陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。(213)太陽(yáng)病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。(250)啟發(fā)曹穎甫用大承氣湯治頭痛，認(rèn)為是“陽(yáng)明燥氣上沖及腦”；本案用小承氣湯治頭暈，辨為“燥熱上熏，干擾清陽(yáng)之位”。條文學(xué)習(xí)二212條傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。服承氣類方劑，臨床要注意一是辨證明確時(shí)，當(dāng)下則下，若明知腑實(shí)當(dāng)下，而又恐攻下傷正，則延誤病情；二是服藥后，得大便利則止后服，不可過(guò)服求快反而傷正。病案三分析其證始于胃腸積熱，乃葛根芩連湯證，反服“十滴水”熱性之品，使邪熱凝結(jié)不開(kāi)，以致氣血腐化為紅白之利。治當(dāng)通因通用，蕩滌胃腸積滯以推陳致新。前人吳又可對(duì)此獨(dú)具見(jiàn)識(shí)，他說(shuō)：“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也。必侯其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也。況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結(jié)者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結(jié)而后行哉”?條文學(xué)習(xí)四趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。(247)麻子仁丸由小承氣湯加麻仁，杏仁，芍藥和蜜為丸而成，治療“脾約證”。脾約有二個(gè)含義：一，約者，窮乏也。津液素虧，脾無(wú)津液輸布而窮約；二，約者，約束也。脾之弱陰被胃之強(qiáng)陽(yáng)所約束，津液不能還于胃中。為什么會(huì)形成脾約？麻子仁丸功用：潤(rùn)腸泄熱，行氣通便主治：腸胃燥熱，津液不足。大便干結(jié)，小便頻數(shù)。病案學(xué)習(xí)姜某，女，40歲。一月多月來(lái)食后即嘔，有時(shí)所食之物全部嘔出，飲水亦嘔，四肢倦怠，脈虛細(xì)，舌淡白，手足冷，口中覺(jué)冷而不渴，腹軟。《傷寒論》云：“食谷欲嘔者，屬陽(yáng)明也”，此系胃氣虛寒，不能腐熟水谷，又兼濁陰上逆。用吳茱湯加丁香二錢，連服二劑嘔止。后因食欲不振，四肢倦怠，改用六君子湯調(diào)理。243條食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。吳茱萸一升（洗）人參三兩生姜六兩（切）大棗十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。吳茱萸湯功用：溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔主治：1、胃中虛寒，食谷欲嘔，或胃脘痛，吞酸嘈雜。2、厥陰頭痛，干嘔涎沫。3、少陰吐利，手足逆冷，煩躁欲死。條文學(xué)習(xí)陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。茵陳蒿六兩梔子十四枚（擘）大黃二兩（去皮）茵陳蒿湯功用：清熱、利濕、退黃主治：濕熱黃疸。一身面目俱黃，黃色鮮明，腹微滿，口中渴，小便不利，舌苔黃膩，脈沉數(shù)。病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽，兼腑氣壅滯。麻黃連翹赤小豆湯證262條傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。麻黃二兩連翹二兩杏仁四十個(gè)赤小豆一升大棗十二枚（擘）生梓白皮一升（切）生姜二兩（切）甘草二兩（炙）辯證要點(diǎn)：發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身黃如橘色，小便不利而色黃。病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，兼風(fēng)寒束表。功用：清熱利濕，解表散邪。仲景治濕幾法發(fā)汗利小便即“開(kāi)鬼門，潔凈府”。王xx，女，8歲。有慢性腎炎病史?，F(xiàn)癥顏面浮腫，色黃芩澤，周身皮膚刺癢頗劇，搔之則泛起小疙瘩。曾經(jīng)中西醫(yī)多方治療無(wú)效。舌質(zhì)紅苔白滑，右脈滑左脈略浮。濕毒外發(fā)案此證因于小便不利，濕邪內(nèi)蓄，水毒不化而滲透于肌膚，郁遏陽(yáng)氣不得宣泄而致。

麻黃3克連翹6克赤小豆15克杏仁6克桑白皮6克桔梗3克苦參6克生姜12克大棗5枚炙甘草3克服藥一劑，汗出而癢除。作業(yè)：茵陳蒿湯證與麻黃連翹赤小豆湯證的異同？陽(yáng)明的生理《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“陽(yáng)明何謂也？岐伯曰：兩陽(yáng)合明也。”陽(yáng)明本性主合，主收，主通降，性涼燥（從脾胃的喜惡講陽(yáng)明性涼燥而喜濕）陽(yáng)明的病理陽(yáng)明病的成因陽(yáng)明經(jīng)脈直接感邪?！秱摗分邪阉凶觥罢?yáng)陽(yáng)明”。邪由太陽(yáng)經(jīng)傳來(lái)?！秱摗分邪阉凶?太陽(yáng)陽(yáng)明"少陽(yáng)病誤治。《傷寒論》中把它叫做“少陽(yáng)陽(yáng)明”。太陰病陽(yáng)復(fù)后，“陰病出陽(yáng)，臟邪還腑”而出現(xiàn)了陽(yáng)明病的表現(xiàn)。陽(yáng)明病的病變部位從臟腑的角度來(lái)講，它涉及到足陽(yáng)明①胃腑和手陽(yáng)明②大腸腑?！鹅`樞·本輸》說(shuō)“大腸、③小腸皆屬于胃”。在《傷寒論》中，把它們統(tǒng)統(tǒng)地叫做"胃家"。所以"胃家"

1、下列哪項(xiàng)不屬于“胃家”的含義：A.胃

B.大腸

C.小腸

D.膀胱

E.陽(yáng)明經(jīng)2.“陽(yáng)明之為病，

。”3.胃家實(shí)：陽(yáng)明經(jīng)義

手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)

陽(yáng)明病的證候分類和治法

陽(yáng)明熱證

熱在上焦，梔子豉湯清宣郁熱熱在中焦，白虎湯辛寒折熱熱在下焦，豬苓湯清熱利尿育陰。陽(yáng)明實(shí)證

陽(yáng)明腑實(shí)證三承氣湯氣分的實(shí)證脾約證麻子仁丸血分的實(shí)證陽(yáng)明蓄血抵當(dāng)湯

虛寒證

陽(yáng)明病的變證陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證茵陳蒿湯，清熱利濕退黃。梔子柏皮湯，清利三焦，利濕退黃，兼護(hù)中焦麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕退黃，兼以解表。

陽(yáng)明病的提綱

“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！?/p>

（180條）注釋：胃腸系統(tǒng)不僅有熱盛而且還有有形邪氣如腸道糟粕的存在。陽(yáng)明病的病因病機(jī)"問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已、胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。"

注釋：陽(yáng)明有熱，太陰脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現(xiàn)了小便多，大便干燥“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明病。答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也?！?/p>

（181條）陽(yáng)明病與汗出“本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也，傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。”（185條）陽(yáng)明病是里熱里實(shí)的證候。里熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文“陽(yáng)明病，法多汗”。陽(yáng)明病脈證“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182條）陽(yáng)明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，熱型是熱結(jié)在里，表里俱熱；調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，就是里熱熾盛的樣子；大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱。陽(yáng)明熱證陽(yáng)明實(shí)證如何鑒別三承氣及其他？①熱盛的要泄熱，用調(diào)胃承氣湯，大便不通為主的，要通腑，用小承氣湯。熱盛和腑氣不暢兩者都重的，用大承氣湯。如何鑒別三承氣及其他？②三承氣與發(fā)熱調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的蒸蒸發(fā)熱，到大承氣湯適應(yīng)證的日晡所發(fā)潮熱，這是熱邪由彌散到內(nèi)劍的不同階段。如何鑒別三承氣及其他？③三承氣與汗出三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證都有多汗，這是陽(yáng)明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現(xiàn)。但是大承氣湯的適應(yīng)證已經(jīng)到了陽(yáng)明腑實(shí)證的后期，全身津液有所耗傷，化源不足，所以他全身的多汗的癥狀可能表現(xiàn)得不特別突出，但是有明顯的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。

如何鑒別三承氣及其他？④三承氣與精神神志癥狀陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，陽(yáng)明熱盛時(shí)，陽(yáng)明濁熱循經(jīng)上擾心神就可以出現(xiàn)心煩和心中懊憹，譫語(yǔ)。而在大承氣湯的適應(yīng)證中，精神神志癥狀最重，以致到了獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識(shí)人、循衣摸床、惕而不安，這已經(jīng)是熱盛神昏的一種表現(xiàn)了。如何鑒別三承氣及其他？⑤三承氣與腹部癥狀從腹部的實(shí)證表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證是最輕的，大承氣湯的適應(yīng)證是最重的。啟發(fā)桃核承氣湯與調(diào)味承氣湯（瀉熱）麻子仁丸與小承氣（通便）如何鑒別三承氣及其他？⑥三承氣與二便大承氣湯證有燥屎，燥結(jié)的程度最重；小承氣湯適應(yīng)證中大便硬，表示燥結(jié)的程度已經(jīng)不輕了；調(diào)胃承氣湯熱盛大便燥結(jié)的程度還不明顯在小承氣湯適應(yīng)證中有下利，在大承氣湯適應(yīng)證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。（逼迫津液下泄）調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證中有小便利，小承氣湯適應(yīng)證中有小便數(shù)，大承氣湯適應(yīng)證中提到了小便利或小便不利。（逼迫津液偏滲）如何鑒別三承氣及其他？⑦三承氣與飲食大承氣湯湯適應(yīng)證由于腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此他不能食。小承氣湯的適應(yīng)證相對(duì)來(lái)說(shuō)雖然也是腑氣不暢為主的，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴(yán)重，所以他能食。

調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證不提飲食，其適應(yīng)證并不影響飲食。

如何鑒別三承氣及其他？⑧三承氣與藥物組成調(diào)胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草。瀉熱為主，甘草把體內(nèi)的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外。（有形之邪易解，無(wú)形之邪難除）小承氣湯中大黃配枳實(shí)、厚樸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)大承氣湯既瀉熱又通便，把大黃、芒硝同用，再加上枳實(shí)、厚樸來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸道的張力，所以瀉熱通便同用。調(diào)胃承氣湯證278條“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！?49條，“傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯?！?07條，“陽(yáng)明病，不吐，