邁瑞監(jiān)護(hù)培訓(xùn)1

工程師培訓(xùn)用戶服務(wù)部臨床應(yīng)用機(jī)器結(jié)構(gòu)工作原理常見問題分析實(shí)踐拆機(jī)重要板件簡介第一部分：臨床應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀測量參數(shù)的臨床應(yīng)用循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓、心輸出量（這些參數(shù)從不同側(cè)面反映人體心臟泵血功能的好壞）呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、呼吸力學(xué)肺功能、血氧飽和度、呼末CO2、麻醉氣體濃度神經(jīng)系統(tǒng)：腦電圖、肌松等監(jiān)護(hù)儀的測量參數(shù)ECG\RESP\TEMP測量（心電\呼吸\體溫）血氧飽和度測量（SpO2）無創(chuàng)血壓測量（NIBP）有創(chuàng)血壓測量（IBP）心排量測量（CO）呼末二氧化碳測量（CO2）麻醉氣體濃度測量（AG）一、心電圖的形成心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并被記錄下來形成心電圖心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心機(jī)細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn)注意不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的心電傳導(dǎo)過程竇房結(jié)↓房室結(jié)↓房室束↓浦肯野氏纖維↓引起的心臟除極化這個(gè)過程非?？?，不超過0.2秒心電導(dǎo)聯(lián)的概念為了記錄心電，將探測電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)的連線代表連軸，具有方向性。心電/呼吸(ECG/RESP)

測量原理

三導(dǎo)五導(dǎo)

IIRALARALA

aVR

aVLIIIIIII

III

aVFLLRLLL標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：

有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)：

V1、V2、V3、V4、V5、V6、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：

分為AVR、AVL、AVF心電各導(dǎo)聯(lián)的形成各肢體導(dǎo)聯(lián)位置美標(biāo)接法歐標(biāo)接法各胸導(dǎo)位置V1：胸骨右緣第四脅間隙；V2：胸骨左緣第四脅間隙；V3：V2與V4之間；V4：左第五脅間隙鎖骨中線處；V5：左腋前線與V4同一平面；V6：左腋中線與V4同一平面。歐洲及美國標(biāo)準(zhǔn)中的導(dǎo)聯(lián)名稱實(shí)例胸部手術(shù)后病人行心電監(jiān)護(hù)有何意義?食管癌、賁門癌、肺癌患者中，老年人居多，往往伴有心腦血管疾病和其他隱性心臟疾病，此類狀況的病人在進(jìn)行創(chuàng)傷比較大的外科手術(shù)中，手術(shù)后往往會誘發(fā)心動過速，心律不齊，嚴(yán)重者引起肺水腫，從而造成心衰、急性呼吸衰竭，甚至死亡。開胸病人手術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，可隨時(shí)監(jiān)測患者心率、呼吸頻率、血壓等各項(xiàng)生命指征，為臨床醫(yī)師及時(shí)提供病情變化的依據(jù)，對出現(xiàn)的異常及時(shí)處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥，使患者安全渡過手術(shù)期。心電監(jiān)測的意義1、心律監(jiān)測：心律是指心臟運(yùn)動的規(guī)律性，即每次心跳的周期間隔是否相等。

現(xiàn)代監(jiān)護(hù)儀能夠自動監(jiān)測多種心律失常：心律不齊、心律紊亂等心電標(biāo)準(zhǔn)波形演示心電監(jiān)測臨床意義：2、心率監(jiān)測：指單位時(shí)間內(nèi)心臟的搏動次數(shù)成人：60—100次/分,平均75次/分小兒：100—120次/分1歲以下：110—130次/分新生兒：120—140次/分

引起心率增快的原因：

缺氧、發(fā)熱、血壓早期下降，失血、疼痛、藥物

引起心率減少的原因：

極度缺氧、心肌缺血、心臟抑制藥物中毒，危重情況、室顫、停搏、傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥ST段監(jiān)護(hù)（選購部分）

ST段分析功能是由“ST段分析”菜單中的第一項(xiàng)“ST分析開關(guān)”控制的。ST段測量值單位：毫伏（mv）ST段測量值的含義：正數(shù)表示抬高，負(fù)數(shù)表示壓低；ST段測量范圍：-2.0毫伏，+2.0毫伏ISO（基點(diǎn)）：設(shè)定基線點(diǎn)。開機(jī)設(shè)置為：78毫秒ST（起點(diǎn)）：設(shè)定測量點(diǎn)。開機(jī)設(shè)置為：109毫秒ISO、ST是ST段的兩個(gè)測量點(diǎn)，這兩個(gè)測量點(diǎn)都可調(diào)整。設(shè)定ST測量點(diǎn)的參照點(diǎn)是R波峰點(diǎn)

ST段監(jiān)護(hù)T}R波}ST值P基點(diǎn)ISO-78msST測量點(diǎn)+109msSQ心律失常監(jiān)護(hù)什么叫心律失常

正常的心律頻率為60-100次/分鐘（成人），比較規(guī)則。但在心臟搏動之前，先有沖動的產(chǎn)生與傳導(dǎo),心臟內(nèi)的激動起源或者激動傳導(dǎo)不正常，引起整個(gè)或部分心臟的活動變得過快、過慢或不規(guī)則，或者各部分的激動順序發(fā)生紊亂，引起心臟跳動的速率或節(jié)律發(fā)生改變，就叫心律失常。

ARR心律失常監(jiān)護(hù)（選購部分）

心律失常監(jiān)護(hù)是由“心律失常分析”菜單中的第一項(xiàng)“ARR分析開關(guān)”控制的。注意：觀察屏幕當(dāng)其顯示的心電圖形正常時(shí)，立刻打開ARR分析開關(guān)系統(tǒng)可以進(jìn)行共13種心律失常分析。存儲最近60個(gè)報(bào)警事件

ARR心律失常監(jiān)護(hù)（選購部分）

心律失常監(jiān)護(hù)是由“心律失常分析”菜單中的第一項(xiàng)“ARR分析開關(guān)”控制的。注意：觀察屏幕當(dāng)其顯示的心電圖形正常時(shí)，立刻打開ARR分析開關(guān)系統(tǒng)可以進(jìn)行共13種心律失常分析。存儲最近60個(gè)報(bào)警事件ECG測量注意事項(xiàng)

外科電設(shè)備干擾：電刀、電凝器、吸引器、外界空間電磁場對干擾波形沒有進(jìn)行濾波沒有外接地線心電電極片沒有安置好使用過期的或重復(fù)使用一次性電極片安置電極片部位皮膚未清潔或毛發(fā)、皮屑導(dǎo)致電極接觸不良。7每24小時(shí)內(nèi)更換電極或改變位置。8對于起搏病人，必須開啟起搏脈沖分析功能。當(dāng)起搏分析打開時(shí)，不檢測與室性早搏有關(guān)的心律失常（包括PVCs計(jì)數(shù)），同時(shí)也不進(jìn)行ST段分析。9如果病人的心率或心電波形有明顯的變化，則需要調(diào)整ST測量點(diǎn).ECG/RESP測量注意事項(xiàng)ECG附件ECG演示測量RESP（呼吸）

對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。

R紅N黑F綠L黃呼吸監(jiān)護(hù)不適應(yīng)于活動幅度很大的病人，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致錯誤的報(bào)警。應(yīng)避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動血流產(chǎn)生的偽差，這對于新生兒特別重要。RESP測量注意事項(xiàng)呼吸測量的機(jī)理呼吸率是通過胸阻抗的變化測量出來的,所以它受到病人的運(yùn)動、電極片的質(zhì)量、電極片的貼放位置、皮膚的松馳程度、皮膚的潔凈程度、外界電源等諸多的因素的影響，在很多情況下是呼吸率的近似值，要求操作者根據(jù)實(shí)際情況作出合理的診斷。醫(yī)院想要測量準(zhǔn)確的呼吸率推薦用戶選用呼吸末二氧化碳測量SPO2血氧飽和度為什么從動脈里抽出來的動脈血呈鮮紅色，而從靜脈里抽出來的靜脈血卻呈暗紅色？動脈血中含有豐富的氧合血紅蛋白，故呈鮮紅色，而靜脈血中缺乏氧合血紅蛋白，故呈暗紅色。

是指紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合氧的量與血紅蛋白全部與氧結(jié)合后所結(jié)合的氧量之間的百分比。它是反映機(jī)體供氧狀況的重要指標(biāo)，一般認(rèn)為血氧飽度正常值應(yīng)不低于94%，在94%以下被視為供氧不足，也有學(xué)者將血氧飽和度小于90%定為低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測血氧飽和度的意義

氧在生命活動中是不可缺少的，血液中的氧和還原血紅蛋白（Hb）結(jié)合后形成的氧合血紅蛋白而被輸送到全身組織。能夠監(jiān)測氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥心率和脈率的關(guān)系：心率：心臟每分鐘跳動的次數(shù)脈率：每分鐘心臟有效搏動產(chǎn)生脈搏的次數(shù)正常情況下兩者一樣在心律紊亂的情況下（如房顫）脈率（有效搏動）﹤心率測量原理方法:用一定波長的紅光(660nm)和紅外光(940nm)透過被測組織,在脈搏波經(jīng)過被測組織時(shí),通過測量脈搏波的波峰和波谷的吸光度變化來計(jì)算出SPO2.SPO2測量注意事項(xiàng)探頭線應(yīng)該置于手背(指甲面朝向)或腳掌上

影響血氧飽和度因素連續(xù)長時(shí)間的監(jiān)護(hù)同一部位。與袖套在同一手臂上；動脈導(dǎo)管或者腔內(nèi)管路的肢體上使用。如果存在著碳氧血紅蛋白，高鐵血紅蛋白或染料稀釋化學(xué)藥品，則SpO2值會有偏差。

強(qiáng)光環(huán)境對信號的干擾：當(dāng)強(qiáng)光照射到血氧探頭上時(shí)，可使光接受器偏離正常范圍，造成測量不準(zhǔn)確影響血氧飽和度因素末梢循環(huán)差：如休克、手指溫度過低；都會導(dǎo)致被測部位動脈血流減少，使測量不準(zhǔn)或測不出同側(cè)手臂血壓或同側(cè)側(cè)臥壓迫：影響微循環(huán)指甲涂指甲油:會影響光的透過，導(dǎo)致測量困難

靜脈注射染色藥物血氧飽和度的注意事項(xiàng)

慎重地選擇SpO2報(bào)警上限。高氧水平會使早產(chǎn)兒染上晶體狀纖維組織癥。

SpO2附件自制成人手指血氧探頭自制多功能手指血氧探頭NC手指血氧探頭MASIMO成人手指血氧探頭MASIMO多功能手指血氧探頭無創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓的概念：血壓是指對血管壁的側(cè)壓力，在心臟的每一次收縮和舒張的過程中，血流對血管壁的壓力也隨著變化，這種壓力值就叫血壓。監(jiān)護(hù)儀中一般運(yùn)用振蕩法測量無創(chuàng)傷血壓值。特點(diǎn)安全性：無創(chuàng)血壓相比與有創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性稍差，但是由于有創(chuàng)血壓具有危險(xiǎn)性，因此采用振蕩法的無創(chuàng)血壓更廣泛地應(yīng)用于監(jiān)護(hù)領(lǐng)域；多樣性：提供平均壓、舒張壓與收縮壓監(jiān)護(hù)；實(shí)時(shí)性：自動啟動血壓測量與手動即時(shí)血壓監(jiān)護(hù)；血壓的組成（1）收縮壓（SBP）

心室收縮時(shí)，主動脈壓力增高，在收中期達(dá)到最高值，這時(shí)的動脈壓即為收縮壓，主要代表心肌收縮力和心排血量的正常程度。重要性：克服臟器臨界關(guān)閉壓，以維持臟器血流供應(yīng)正常范圍：成人90—130mmHg小兒年齡×2﹢80mmHg嬰兒月齡×2﹢68mmHg90mmHg低血壓，尚可代償70mmHg臟器血流明顯減少，難代償50mmHg易發(fā)生心跳驟停血壓的組成（2）舒張壓（DBP）

舒張壓主要和冠狀動脈的血流有關(guān)冠狀動脈灌注壓=DBP—PAWP

正常值：成人60—90mmHg小兒收縮壓的1/2—1/3血壓的組成（3）平均動脈壓（MAP）是心電周期中的平均血壓，即在一個(gè)心動周期中，每一瞬間動脈壓的平均值MAP=舒張壓+1/3脈壓差（收縮壓－舒張壓）MAP與CO和SVR（體循環(huán)血管阻力）有關(guān)MAP=CO×SVR

MAP還和腦血流灌注有關(guān)腦灌注壓=MAP—ICP（顱內(nèi)壓）血壓的組成（4）脈壓脈壓=SBP—DBP代表每搏量和血容量正常值：30—40mmHg（4.0-5.3KPa)NIBP測量原理

震蕩法是70年代發(fā)展起來的無創(chuàng)傷動脈血壓測量的新方法，其原理是利用袖帶充氣達(dá)到一定壓力完全阻斷動脈血流，隨著壓力的減小，動脈血流將呈現(xiàn)完全阻閉—逐漸開放—完全開放，動脈血管壁的搏動將在袖帶內(nèi)產(chǎn)生震蕩波。產(chǎn)生第一個(gè)最明確的信號——可反映SBP震蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)——可反映MAP當(dāng)袖帶中的壓力突然降低時(shí)——可反映DBPNIBP測量原理示意圖測量原理振蕩法:找平均動脈壓MP

mmHgSP=MP/0.55DP=MP×0.85SPMPDPt

NIBP的充放氣過程SP=MP/0.55DP=MP×0.85振蕩法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：

1、消除人為因素2、測量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性3、無創(chuàng)傷，適用于不同年齡缺點(diǎn)：1、必須找到規(guī)則的動脈壓力2、測量中病人的運(yùn)動和外界干擾可影響壓力變化，測量可能無法進(jìn)行3、特殊情況下，不適用NIBP注意事項(xiàng)選擇合適的袖套及模式設(shè)置標(biāo)記φ處對準(zhǔn)肱動脈測量部位應(yīng)與心臟(右心房)保持水平并外展45度(0.9mmHg/cm)不能穿太厚的衣服，尤其是棉毛衣服袖套應(yīng)松緊適中不要在有靜脈輸液或插導(dǎo)管肢體上安裝袖帶NIBP注意事項(xiàng)測量過程手臂不能有擠壓病人正在移動、發(fā)抖或痙攣，測量將會不可靠甚至不可能除非病情需要，不必頻繁測量血壓。頻繁測量將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性心律失常病人用人工心肺機(jī)連接，將不能進(jìn)行測量NIBP注意事項(xiàng)病人正處于嚴(yán)重休克或體溫過低，測壓將不可靠，因?yàn)榱飨蛲庵艿难鳒p少會導(dǎo)致動脈脈動的降低心率低于40bpm(心搏/分)和高于240bpm(心搏/分)時(shí)不能進(jìn)行測壓。嚴(yán)重高血壓：收縮壓超過270mmHg，不能完全阻斷血流，袖帶可能持續(xù)沖氣，量不出血壓嚴(yán)重低血壓：收縮壓小于50-60mmHg，自動測壓需要一定的時(shí)間（2分鐘），血壓太低，連續(xù)顯示無法瞬間的血壓變化，可能反復(fù)沖氣影響NIBP測量的因素血壓低——早晨、晚上、勞動、飽食、高熱環(huán)境血壓高——寒冷、情緒激動、緊張、飲酒、吸煙左右差別——10—20mmHg上下差別——下肢血壓比上肢血壓高30-40mmHg男女差別——男子稍高袖套一次性：四種新生兒袖帶：1#3.1--5.7CM2#4.3--8.0CM3#5.8--10.9CM4#7.1--13.1CM非一次性：新生兒袖帶：6－11CM嬰兒袖套成品：（一個(gè)月－1歲）（1歲－3歲幼兒）10－19CM、11-26CM小兒袖套：18－26CM成人袖套：13.1-23.5CM、25－35CM、46-66CM（大腿）體溫（TEMP）目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后體溫過高或過低，分析原因采取措施，制止嚴(yán)重后果，指導(dǎo)低溫麻醉和進(jìn)行體外循環(huán)治療，控制手術(shù)過程中降溫和升溫過程。體溫測量原理原理：采用負(fù)溫度系數(shù)的熱敏電阻（溫度傳感器），熱敏電阻的阻抗值隨溫度的變化而變化從而獲得體溫測量體溫監(jiān)測常用于：新生兒、發(fā)熱、休克的危重病人及低溫麻醉的病人影響體溫測量的因素環(huán)境溫度的影響：最佳24—25度，相對濕度40-50%用藥的影響：強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥、興奮劑手術(shù)中操作的影響皮膚裸露，酒精消毒胸腹大手術(shù)和體腔大面積暴露靜脈輸血或大量輸液腹腔沖洗液溫度低其他因素：如本身疾病：敗血癥、甲亢、破傷風(fēng)、輸血反應(yīng)等。體溫測量的種類體表溫度（體表探頭）：表層的溫度，它直接受外界溫度的影響深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭）機(jī)體深部的溫度，它相對穩(wěn)定而均勻，受外界溫度影響較小溫差：中心溫度和體表溫度的差值用于低溫麻醉手術(shù)監(jiān)測，重癥休克病人病情監(jiān)護(hù)小兒溫箱保溫控制，體外循環(huán)心臟手術(shù)體溫溫度監(jiān)測部位和優(yōu)缺點(diǎn)口腔溫度：簡便易行，受進(jìn)食和過度通氣影響，不適于麻醉、昏迷病人鼻腔溫度：測溫好，可反應(yīng)腦溫，迅速反應(yīng)體溫易受氣流影響，有鼻腔損傷的可能食道溫度：近似中心溫度，體外循環(huán)期間，能迅速反應(yīng)心臟大血管血溫變化，反應(yīng)中心血流和心肌溫度，易受探頭位置深淺、氣流溫度影響腋窩溫度：傳統(tǒng)部位，也可適用不合作和昏迷病人腋溫+0.55度，相當(dāng)于直腸溫度，測量部位要保持干燥，要壓緊10分鐘。5直腸溫度：和中心體溫相差1℃，受糞便，腹腔沖洗，膀胱沖洗影響，但低溫或體外循環(huán)體溫變化，肛溫反應(yīng)慢深度：成人6cm小兒2—3 cm6鼓膜溫度：需要特殊設(shè)備，有損傷的可能7肌肉溫度：少用，適用于監(jiān)測惡性高熱8中心血流溫度：中心體溫用肺動脈漂浮導(dǎo)管9心肌溫度：針形探頭置入右心室心肌內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測，是體外循環(huán)心肌保護(hù)的重要指標(biāo)正常體溫值：

腋窩溫度：36.0—37.4℃

口腔溫度:36.7—37.7℃

直腸溫度:36.9—37.9℃影響體溫的一般因素：晝夜節(jié)律性差異：不超過1℃季節(jié)、地區(qū)影響：夏季比冬季一般高0.3℃性別影響:女性體溫平均比男性高0.3℃年齡影響:兒童、青少年較高,老年人較低些精神和體力活動影響:精神緊張,肌肉活動時(shí)體溫升高體溫探頭外觀圖紐扣形體表探頭圓柱形體表探頭有創(chuàng)血壓（IBP）IBP監(jiān)護(hù)參數(shù)ART動脈壓PA肺動脈壓CVP中心靜脈壓RAP右房壓LAP左房壓ICP顱內(nèi)壓P1P2用戶自定義適用條件各種重癥休克，低血壓病人（低于50mmHg）嚴(yán)重心肌梗死和心力衰竭體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)低溫麻醉和控制性降壓呼吸衰竭重危病人接受復(fù)雜大手術(shù)如嚴(yán)重高血壓、心臟病人行大手術(shù)腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)摘除測量原理動脈穿刺—外接壓力傳感器—機(jī)器計(jì)算分析—獲得血壓值利用流體壓力傳遞，使血管內(nèi)壓力通過流體傳到壓力傳感器，獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動態(tài)波形計(jì)算獲得實(shí)時(shí)動態(tài)血壓傳感器和監(jiān)護(hù)儀連接的關(guān)系壓力傳遞示意圖動脈穿針部位橈動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等常選用橈動脈：便于操作，易于觀察

動脈穿刺的并發(fā)癥血栓栓塞（小血塊，氣泡，要連續(xù)沖洗）出血：加壓包扎感染：導(dǎo)管是異物，視時(shí)間長短

有創(chuàng)血壓(IBP)操作步驟連接傳感器選擇被測血管校零測量接好插管灌注有抗凝劑的生理鹽水

水銀壓力計(jì)校準(zhǔn)

IBP測量注意事項(xiàng)（1）傳感器校零應(yīng)在開始監(jiān)護(hù)前進(jìn)行歸零，且每天至少進(jìn)行一次（每次拔插電纜后必須進(jìn)行歸零）將傳感器置于和心臟同一水平位置傳感器為一次性的，不能重新消毒或重新使用校準(zhǔn)前，必須先進(jìn)行校零在監(jiān)護(hù)病人時(shí)，不能進(jìn)行壓力傳感器校準(zhǔn)。

校準(zhǔn)條件:每當(dāng)啟用新傳感器時(shí)進(jìn)行，或按醫(yī)院規(guī)程指定的周期進(jìn)行。

IBP測量注意事項(xiàng)（2）有創(chuàng)血壓比無創(chuàng)血壓高5—20mmHg測壓路徑必須保持通暢，不能有任何氣泡或血凝塊，經(jīng)常用肝素鹽水沖洗測壓延長管不要長于1米，直徑大于0.3cm，質(zhì)料要硬以防壓力衰減同時(shí)固定好導(dǎo)管和換能器，以防滑動影響IBP傳感器（附件）6心排血量（CO）

概念心輸出量是反映病人心功能的一個(gè)重要參數(shù)指標(biāo)，能夠了解心臟的泵血功能，計(jì)算心臟作功及體循環(huán)和肺血管阻力，可早期發(fā)現(xiàn)低血容量、低血壓、心力衰竭和循環(huán)功能不全，全面評定心血管功能CO測量

特點(diǎn)心輸出量測量采用熱稀釋法可以測量血液溫度，計(jì)算心輸出量，進(jìn)行血液動力學(xué)計(jì)算可以選擇室溫(＜27℃)或冰水注射液用于注射，使用灌注系統(tǒng)或單獨(dú)的注射器進(jìn)行注射；注射量10ml在編輯平均心輸出量（C.O.）和心臟指數(shù)（C.I.）之前，最多可以進(jìn)行6次測量

CO