亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南

亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南資助單位程思遠（中國國際）肝炎基金會胃腸病學和肝臟病學雜志基金會（亞太地區(qū)）亞太地區(qū)肝病學會、亞太地區(qū)胃腸病學會亞太地區(qū)NAFLD工作組主席: GeoffreyC.Farrell Canberra共同主席: GeorgeK.K.Lau HongKong JoseD.Sollano Manila成員:

DeepakN.Amarapurka MumbaiHenryL.Y.Chan HongKongPei-JerChen TaipeiWan-ChengChow SingaporeH.JanakadeSilva RagamaJian-GaoFan

范建高

ShanghaiKhean-LeeGoh KualaLumpurEtsukoHashimoto TokyoJi-DongJia

賈繼東

Beijing LaurentiusA.Lesmana JakartaNancyLeung HongKongSeng-GeeLim SingaporeTeerhaPiratvisuth HatYaiToshijiSaibara KochiJosephJ.Y.Sung HongKong亞太地區(qū)NAFLD工作組部分成員合影2006.11.6香港脂肪肝的診斷脂肪性肝病的診斷通常無需肝活檢證實。影像學檢查能發(fā)現(xiàn)肝活檢>33%的肝細胞脂肪變性。

SaadehSetal.,Gastroenterology2002符合彌漫性脂肪肝的B超診斷標準，否則需要有CT檢查證實診斷。影像學不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎。由于NAFLD的病理診斷難以獲得，為了科研和臨床實踐的需要，有必要制定NAFLD的工作定義。單純性脂肪肝脂肪性肝炎NAFLD的工作定義

推薦1A腹部超聲檢查符合下列2項或2項以上異常者即可診斷為脂肪肝

Yajimaetal.TohokuJExpMed1983;139:43-50肝臟回聲彌漫性增強（“明亮肝”）,回聲強度大于腎臟肝內血管模糊肝臟遠場回聲衰減如果能夠排除其他肝臟疾病，特別是過量飲酒和相關藥物，就很可能是非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。工作定義

推薦1B對于無其他原因可解釋的血清ALT增高者，如果影像學檢查提示脂肪肝（見推薦1A）并且伴代謝綜合征相關組分，那么NAFLD最有可能是其肝酶異常的原因。排除標準

推薦2.1過量飲酒：每日飲用乙醇大于50克/天

或350克/周，考慮酒精性肝損傷適量飲酒：男性每日飲用乙醇小于20克（140克/周），女性每日飲用乙醇小于10克（70克/周），考慮為“非酒精性”

飲酒量介于兩者之間者為不確定的因素…，其脂肪肝考慮既有酒精中毒又有代謝紊亂損肝的可能排除標準

推薦2.2，2.3可導致脂肪肝的全身性疾病近期內服用可導致ALT和GGT增高或脂肪肝的相關藥物(包括中草藥)各種常見的(乙肝、丙肝）和少見的（自身免疫性，

Wilson病，a1-抗胰蛋白酶缺乏癥）肝病肝臟惡性腫瘤、感染，膽道疾病對于

血清HBVDNA<104IU/mL的HBsAg陽性患者，如果存在代謝紊亂則其ALT異?？赡芟涤捎谥靖嗡鲁醪皆u估

推薦3對于代謝紊亂（腹型肥胖、糖尿病、血脂異常和代謝綜合征）患者，需通過肝功能試驗和超聲檢查來證實有無NAFLD對于ALT增高和/或影像提示脂肪肝者，

必需作必要的檢查和基本的試驗

明確NAFLD的診斷(推薦1),尋找潛在的代謝紊亂,排除其他疾病(推薦2),

評估NAFLD/NASH可能的嚴重性具體包括人體學指標、血壓，血液學和生化指標，血清免疫學和病毒學指標，以及反映胰島素敏感性的相關指標?；A監(jiān)測-1

人體學指標身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI），腰圍

Asia-PacificreferencestandardsofIDF,Lancet2005測量血壓血脂全套明確胰島素的敏感性

空腹血糖（FBG）

無糖尿病者如果FBG≥5.6mmol/L，建議作75克葡萄糖耐量試驗[IDFrecommendation,Lancet2005]代謝綜合征的診斷標準

WHO1999

ATPIII2001

IDF2005糖尿病或IGT或IR，加下面2項或以上者：以下3種或以上者：

腹型肥胖加以下任何2項者：

肥胖：BMI>30或腰臀比>0.9(M)>0.85(F)腹型肥胖：腰圍>102cm(M),>88cm(F)血脂紊亂：TG≥1.7mmol/L或HDL-C<0.9(M),<1.0mmol/L(F)高TG血癥：TG≥1.7mmol/L高TG血癥：≥1.7mmol/L或用藥高血壓：≥140/90mmHg或用藥低HDL-C：<1.03(M),<1.29mmol/L(F)低HDL-C：<1.03(M)and<1.29mmol/L(F)或用藥微量白蛋白尿：白蛋白排泄≥20μg/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g高血壓：≥130/85mmHg.高血壓：≥130/85mmHg或用藥空腹血糖（FPG）增高：FPG≥6.1mmol/L.空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史

改良的代謝綜合征的診斷標準

推薦用于亞洲人種的研究符合以下任意3項或3項以上指標者：腹型肥胖：腹圍>90cm（男），>80cm（女），和/或

BMI≥25kg/m2（不分男女）

TG增高：≥1.7mmol/L或用藥HDL-C下降：＜1.03（男）

和<1.29mmol/L（女）

血壓增高：≥130mmHg/85mmHg或用藥空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史。如果IFG大于5.6mmol/L則建議作OGTT

RevisedaccordingtotheATPIIIandIDFdefinitionsforMtSIFGdefinedasADAcriteria2004ObesitydefinedasAsian-Pacificcriteria2000.基礎監(jiān)測-2

生化指標

ALT、AST、GGT，膽紅素，白蛋白、球蛋白血液學指標全血細胞計數(shù)（血小板），凝血酶原時間血清學指標

HBsAg，抗-HCV，

抗核抗體肝膽影像學檢查腹部超聲檢查以明確是否滿足推薦1的診斷條件評估

推薦3(cont’d)一旦NAFLD診斷明確，可供選擇的檢查包括：腹部CT，主要用于B超難以明確脂肪肝診斷之時肝活檢，對于NAFLD的診斷并非必要推薦3(cont’d)

肝活檢適應證…常規(guī)檢查難以明確脂肪肝的診斷者進展性肝纖維化的高危人群（但是缺少肝硬化的臨床或影像學依據(jù)）臨床試驗（知情同意）為了減少肝活檢的危險性以及增加可行性，建議在因其他情況作腹腔鏡檢查（例如膽囊切除術、減肥手術）時作肝活檢。推薦3(cont’d)

其他試驗胰島素敏感性空腹血糖正常者，作葡萄糖耐量試驗空腹和餐后2小時血清胰島素檢測C

肽檢測臨床科研用相關試驗

磁共振質譜分析儀檢查肝臟TG含量DEXA掃描或腹部CT明確體內脂肪分布用于區(qū)分NASH與單純性脂肪肝以及評估肝纖維化程度的生化指標推薦4

肝活檢評估推薦將美國國立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(CRN)病理工作組指南

(KleinerDetal.Hepatology2005)

用于最初的肝活檢評估和臨床治療試驗建議在常規(guī)病理報告中采用NAFLD的活動度積分(NAS)，以及肝纖維化分期ThePathologyCommitteeoftheNASHClinicalResearchNetwork

Hepatology

200541;1313-21

NAFLD的組織學積分系統(tǒng)NAFLD活動度積分(NAS)

脂肪變(0~3)

小葉內炎癥(0~2)

氣球樣變(0~2)

肝纖維化(0~4)其他病變：脂肪性肉芽腫，門管區(qū)炎癥，嗜酸小體，含色素的巨噬細胞，巨大線粒體，馬洛小體，糖原核，微型肉芽腫，小泡性脂肪變（％）NAFLD活動度積分

(NAS)Hepatology200510個病理學家

Brunt

SeminarLivDis２００４脂肪變氣球樣變炎癥馬洛小體纖維化3區(qū)病變１◎◎◎２◎◎◎３◎◎◎４◎◎▲◎５◎◎▲◎６◎◎◎▲◎◎７◎▲◎▲８◎▲▲▲９◎◎１０◎◎▲推薦4

肝活檢評估(cont’d)在沒有脂肪性肝炎的病理學特征的情況下，即使存在代謝紊亂（肥胖、糖尿病、代謝綜合征），也不要輕易認為隱源性肝硬化來自NAFLD/NASH。

對于隱源性肝硬化患者，應致力于尋找有無病毒性肝炎、秘密的酒精濫用等原因所致肝硬化的可能。

Cryptogeniccirrhosis處理原則

推薦5.1

鼓勵所有NAFLD患者通過節(jié)制飲食、增加有氧運動等措施來改變生活方式。通常需要有一定程度的體重下降

最有效的減肥方法和如何保持長期的治療效果，有待于將來進一步的探討。節(jié)制飲食未發(fā)現(xiàn)膳食總熱量或蛋白含量與NAFLD嚴重性之間的相關性。

Soigaetal,DigDisSci2004低碳水化合物和低脂肪飲食可以減輕體重降低BMI改善胰島素抵抗?有益于NAFLD的改善

Huangetal.,AmJGastroenterol2005 Daubiouletal.EurJClinNutr2005體育鍛煉在節(jié)制飲食基礎上的有氧運動能夠NAFLD患者的胰島素抵抗和肝臟病變。

Cinaretal.,JGH2006 Nobilietal.,Hepatology2006 Kugelmasetal.,Hepatol2003 Uenoetal.,JHepatol1997 Suzukietal,JHepatol1005 Hicknametal,Gut2004 Screenivasaetal,JGH2006至今尚乏隨機對照試驗的研究結果。處理原則

推薦5.2

尋找并治療代謝紊亂，具體措施包括有效控制2型糖尿病患者的血糖和血脂，以及治療血脂紊亂。NAFLD患者使用他丁類藥物（HMG-CoA還原酶抑制劑）是安全的，根據(jù)需要可正常用于代謝綜合征患者的治療，一般無需加強肝酶監(jiān)測。Chalasanietal.,Hepatology2005處理原則

推薦5.3

對于肥胖且通過改變生活方式未能減肥的NAFLD患者，推薦其到減肥中心接受專科治療。藥物治療無效者，需考慮進行減肥手術或在胃內留置氣囊。減肥手術能夠減輕體重，并改善NAFLD患者的肝脂肪變和血清ALT水平。對肝臟炎癥和纖維化的效果報道不一。推薦用于重度肥胖癥患者，特別是那些節(jié)制飲食和運動治療無效者。

Dixonetal,Hepatology2004 Kraletal.,Surgery2004 Luyckxetal,IntJOesRalatMetabDisord1998 Silvermanet