再障高潔課件

再生障礙性貧血

株洲市三三一醫(yī)院

腫瘤血液科高潔再生障礙性貧血

——骨髓衰竭性疾病再生障礙性貧血簡稱再障，是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征。免疫抑制治療有效。流行病學發(fā)病率:歐美萬人，日本萬人，我國0.74/10萬人年齡：各年齡均可發(fā)病，中位年齡25歲，老年人發(fā)病率較高性別：男女均等地域分布：亞洲多于歐洲和北美病因分類獲得性：藥物：氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥物化學毒物：苯放射線：X、γ射線病毒：丙肝、人類微小病毒B19、風疹、EB病毒、HIV。繼發(fā)于PNH：PNH-AA綜合征妊娠，細菌〔結核桿菌〕，免疫性疾病等遺傳性：兒童Fanconi貧血〔常染色體隱性遺傳病，多發(fā)生于非洲和歐洲〕、先天性角化不良特發(fā)性：占65%苯繼發(fā)全血細胞減少放射線與再障MarieCurie(1867-1934)French,WinneroftwoNobelPrizeforherworkonradioactivity,diedofaplasticanemiain1934CausesinjuriesofDNAIncreaseriskofaplasticanemiaandacuteleukemia發(fā)病機制發(fā)病機制不明，可能的機制包括：造血干祖細胞內在的缺陷〔“種子學說〞〕再障患者CD34+細胞較正常人明顯減少，體外克隆時各系集落形成減少。同種異體造血干細胞移植可使造血恢復。造血微環(huán)境支持功能缺陷〔“土壤學說〞〕血清造血正調控因子如干細胞因子〔SCF)減少而負調控因子IFN、IL-2、TNF、IL-8增加，造血干細胞移植不易成功。免疫因素介導的造血異?！病跋x害學說〞〕免疫異常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治療有效。遺傳因素：AA發(fā)生與HLA-II型抗原有關，對ATG/ALG、CSA療效好。發(fā)病機制目前多數學者認為Ts〔CD8〕細胞介導的造血干細胞損傷是AA發(fā)病的最主要的機制。T抑制細胞(CD8)功能亢進→損傷造血干細胞→再障免疫抑制治療的理論根底臨床表現

貧血皮膚黏膜蒼白，乏力，呼吸困難，心絞痛出血瘀點，瘀斑，血腫嚴重者血尿，便血，甚至顱內出血

感染口咽部，肺，肛周為最好發(fā)部位多出現于中性粒絕對值<1.0甚至0.5×109/L時細菌感染為主，廣譜抗菌素應用可繼發(fā)真菌感染臨床表現

重型再障快速進展的貧血重度感染、高熱廣泛出血，顱內出血，危及生命非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕。

國際AA診斷建議檢查工程全血細胞計數和網織紅細胞計數外周血涂片檢查兒童HbF含量測定，且應在輸血前檢測骨髓涂片和活檢，包括細胞遺傳學檢查50歲以下患者，外周血細胞遺傳學檢查排除范可尼貧血酸溶血試驗和或流式細胞術檢測PIG錨定蛋白〔CD55，CD59〕如果酸溶血試驗陽性或PIG錨定蛋白缺乏，那么檢測尿含鐵血黃素VitB12和葉酸肝功能檢查病毒學檢測：肝炎病毒A、B、C，EB病毒和CMV等ANA和抗dsDNA胸片腹部超聲實驗室檢查外周血SAA：呈重度全血細胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網織紅細胞絕對值＜15×109／LNSAA:達不到SAA的程度正細胞性貧血淋巴細胞比值相對增多外周血中無幼稚粒、紅細胞實驗室檢查SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少。NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板。實驗室檢查骨髓SAA多部位增生重度減低，巨核細胞缺乏淋巴細胞、非造血細胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少。造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％〔正常1︰1〕LabFindings/BoneMarrowMarrowbiopsy:hypoplasiawithfatreplacementLabFindings/MarrowAspirationHypocellularityProminentnon-hematopoieticcellsAplasticAnemiaNormalSAA骨髓象：有核細胞增生重度減低。NSAA骨髓象：有核細胞增生減低。SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網狀，僅見成纖維細胞〔1〕、淋巴細胞和大量網狀纖維，未見造血細胞。NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核〞樣。正常骨髓組織再障骨髓組織診斷標準全血細胞減少，網織紅細胞百分數＜0.01，淋巴細胞比例增高一般無肝脾腫大骨髓多部位增生減低〔＜正常50%〕或重度減低〔＜正常25%〕，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摗灿袟l件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少〕能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如PNH、MDS-RA、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病等一般抗貧血藥物治療無效分型診斷標準重型再生障礙性貧血SAA-IorAAA發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染或〔和〕出血符合以下3項中2項：中性粒細胞絕對值<0.5×109/L,血小板<20×109/L,網紅絕對值<15×109/L骨髓增生廣泛重度減低〔低于正常的25%〕，其中造血細胞比例<30%(如僅支持治療，1年生存率<20%)分型診斷標準極重型再生障礙性貧血VSAASAA-I的中性粒細胞絕對值<0.2×109/L非重型再生障礙性貧血NSAAorCAA各項指標達不到SAA-I型標準如NSAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達SAA-I型診斷標準時，稱SAA-II型。AA分型：重型AAⅠ型急性AAⅡ型慢性病情惡化輕型AA————慢性急性型——→重型AAⅠ慢性型——→輕型重型AAⅡ惡化急慢性再障鑒別急性再障慢性再障 1、起病急緩 2、病癥 以嚴重出血貧血為主及感染為主 3、血象：中性粒<0.5中性粒>0.5×109/L血小板<20PLT>20網紅<15網紅>154、骨髓 多部位增生極度低下、無巨核可有增生但巨核↓5、預后 不良、多于較好、6～12個月死亡少數死亡

鑒別診斷與全血細胞減少的其他疾病相鑒別陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔PNH〕骨髓增生異常綜合征〔MDS〕Fanconi貧血自身抗體介導的全血細胞減少急性造血功能停滯白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔PNH〕發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗〔Rous〕陽性蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗〔MCLST〕陽性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細胞↓骨髓增生異常綜合征〔MDS〕(一)臨床表現：不明原因的進行性貧血和／或伴有出血、感染。局部患者有肝、脾、淋巴結腫大，腫大程度多不顯著。(二)實驗室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞。2.骨髓象：增生大多明顯活潑，少數呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細胞類巨幼樣變、小巨核細胞增多等。3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現幼稚前體細胞異常定位。4.細胞遺傳學檢查：染色體異常者約半數以上，常見的有5q-，-7,+8等。5.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少MDS的分型標準診斷MDS后再按骨髓及外周血中原始細胞多少進行分型：1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.轉變中的原始細胞增多的難治性貧血(RAEBinfransformation,RAEBT)5.慢性粒－單核細胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)治療支持治療：保護措施；對癥治療針對發(fā)病機制的治療：免疫抑制治療(IST)；促造血治療異基因造血干細胞移植Allo-HSCT保護措施預防感染〔飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護性隔離〕防止出血〔防止外傷及劇烈活動〕杜絕接觸各類危險因素〔對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物〕酌情預防性給予抗真菌治療必要的心理護理對癥治療糾正貧血：濃縮RBC輸注，尤其Hb<60g/L控制感染：WBC<1×109/L時應注意，尤其WBC<0.5×109/L時隔離病房，消毒；細菌培養(yǎng)+藥敏；廣譜抗菌素，必要時用抗真菌劑；靜脈IgG；G(M)-CSF；WBC輸注通常不用控制出血：發(fā)生嚴重出血或血小板<10×109/L時血小板輸注；止血藥物應用；凝血因子缺乏時應予糾正護肝治療：AA常合并肝損，應酌情護肝治療免疫抑制治療ATG/ALG(抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白)兔ATG3～5mg/kg×5天馬ALG10～15mg/kg×5天需做過敏試驗，用藥過程中需糖皮質激素防治過敏反響，輸注不宜過快，每日計量維持點滴12-16小時，可與環(huán)孢素組成強化免疫抑制方案。有效率50%,無條件行移植的SAA患者的首選治療用藥2-3月后出現療效，價格昂貴，血清病，10%患者開展成克隆性疾病如MDS，白血病等免疫抑制治療環(huán)孢菌素A(CsA)適用于全部AA。有效率30%3～5mg/kg/d廣泛應用于基層醫(yī)院，副作用為肝腎毒性其他：如大劑量甲強龍，CTX沖擊等強化IST:ATG/ALG+CsA有效率50-70%，已列為無條件行移植的SAA患者的一線治療ATGtherapyATGplusCsAforSAA促造血治療雄激素治療：適用于全部AA。司坦唑醇〔康力龍〕2mgtid十一酸睪酮〔安雄〕40-80mgtid達那唑0.2gtid丙酸睪酮100mg/d肌注療程及劑量應視藥物的作用效果和不良反響〔男性化、肝損、水鈉潴留〕調整。促造血治療造血生長因子：適用于全部AA，特別是SAA。G(M)-CSF:5ug/〔kg·d〕能顯著迅速的提高中性粒細胞水平，停藥后維持時間短。適用于中性粒細胞絕對值極低，出現嚴重感染，及手術前的患者IL-11&TPO：血小板減少EPO：50-100U/〔kg·d〕貧血一般在免疫抑制治療SAA后使用，劑量可酌減，維持3個月以上為宜。造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有適宜供體SAA患者可考慮造血干細胞移植重型再障的治療策略

重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有

相合同胞供體干細胞移植沒有強化免疫抑制治療治療反應沒有有相合無關干細胞移植AA的療效標準根本治愈：貧血和出血病癥消失Hb≥120g/L〔男〕110g/L〔女〕WBC≥4.0×109/LPLT≥100×109/L隨訪1年無復發(fā)緩解：貧血和出血病癥消失Hb≥120