hiv感染的預(yù)防課件

HIV感染的預(yù)防4個(gè)環(huán)節(jié)行為學(xué)(如：正確的避孕套的應(yīng)用，更少的性伴)，生物學(xué)(如：包皮環(huán)切術(shù)〕性交前和性交過(guò)程干預(yù)：疫苗，暴露前的藥物應(yīng)用(ARVPrEP〕暴露后疫苗的應(yīng)用及暴露后藥物預(yù)防(ARVPEP〕治療即預(yù)防：對(duì)感染者有效的抗病毒治療可以降低他們傳播給同伴的風(fēng)險(xiǎn)HIV的傳播HIV的感染性依賴于HIV+者體液〔血液、生殖器分泌物或精子〕的病毒和病毒本身的(遺傳表型)：體液中的高病毒載量有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)病毒亞型影響HIV的獲得風(fēng)險(xiǎn)：如cladeC比B更有感染性Testandtreat

Models

Manymodelsoftheeffect(s)ofHIVtherapyonthespreadofdiseasehavebeengenerated,withverymixedpredictions(Table3).

ResearchersattheWHOofferedoptimisticmodelsthathelpedstimulateastrongerbeliefthattreatmentwillserveasprevention(seefigure6,nextpage).Basedonsomeecologicalstudies(fromCanadaandtheUSA),investigatorshavearguedthatafallingnumberofpatientswithnewlydiagnosedHIVinrecentyearsreflectstheeffectsofARTinthecommunity.Inaddition,furtherevidenceforthepopulationlevelbenefitofARThascomefromtheAFRICACENTREinKawazuNatal.Investigatorslookingatdatainareaswhereantiretroviraltherapyuptakeishigh(greaterthan30%)peoplewere40%lesslikelytoacquireHIVthaninareaswhereHIVuptakewaslow(lessthan10%).

Testandtreat

The‘TestandTreat’strategyisalsobasedontheobservationthatpeoplewithverylowVLsarelesslikelytotransmitthevirusthanthosewithhigherVLs.Thisideawasconfirmedbyalargemultinationaltrial,HPTN052,whichdemonstratedthatefffectivetreatmentofHOVreducedHIVtransmissiontoaheterosexualpartnerby96%.HIVinfectedpeopletreatedathighCD4count(median446cell/cubicmm)alsohadimprovedhealthoutcomes.Thisresultwasnamed“BreathroughoftheYear〞byScienceMagazinein2021.暴露后預(yù)防〔Post-ExsposureProphylaxis,PEP〕暴露前預(yù)防〔preexposureprophylaxis，PrEP〕MSMHeterosexualMenandWomenIDUPrEP的迫切性在美國(guó)，每年有近50000人感染HIV從2021年至2021年，通過(guò)IDU和異性感染的人數(shù)保持穩(wěn)定或有所減少，但是，MSM感染者增長(zhǎng)12%,尤其在青少年和年輕人中〔13-24歲〕，MSM感染者增長(zhǎng)22%。在性傳播人群中，66%為非裔美國(guó)人〔包括男性和女性〕。PrEP的迫切性不同途徑感染HIV的比例，USA，2021PrEP的內(nèi)容減少HIV感染，及由此導(dǎo)致的發(fā)病、死亡及個(gè)人、社會(huì)的花費(fèi)患者的服藥教育，平安用藥提供藥物依從性支持，確保體內(nèi)維持有效的血藥濃度提供HIV感染危險(xiǎn)性的支持，幫助患者減少HIV暴露給不希望懷孕的PrEP婦女提供有效的避孕方法監(jiān)測(cè)患者，發(fā)現(xiàn)HIV感染，藥物毒性，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)行為并指導(dǎo)其改變策略，維持長(zhǎng)期健康危險(xiǎn)性行為評(píng)價(jià)〔MSM〕危險(xiǎn)性行為評(píng)價(jià)

〔HeterosexualMenandWomen〕MSM：iPRrX(PreexposureProphylaxisInitiative)trial隨機(jī)雙盲多中心對(duì)照試驗(yàn)Site：秘魯、厄瓜多爾、巴西、泰國(guó)、南非和美國(guó)MSM、異性，6個(gè)月TDF+FTC組和撫慰劑組：每4周隨訪一次，檢測(cè)HIV、討論風(fēng)險(xiǎn)降低策略、計(jì)算藥片數(shù)，發(fā)放藥物和避孕套。2021年5月的分析數(shù)據(jù)：排除的58人中，10人被感染HIV，48人未感染；TDF/3TC組1224人中，36人被感染，感染的危險(xiǎn)率減少44-50%〔95%CI,15-63〕；撫慰劑組1217人，64人被感染。平安性研究：TDF/FTC耐受性較好,第一個(gè)月主要表現(xiàn)為惡心(9%versus5%)。在嚴(yán)重不良事件(grade3)或危及生命(grade4)與撫慰劑組無(wú)明顯差異。MSM：TheUSMSMSafetyTrial

2期臨床，隨機(jī)雙盲多中心對(duì)照研究TDF預(yù)防HIV感染，MSM人群Site：圣弗朗西斯科，波士頓，亞特蘭大隨機(jī)分組1:1:1:1，TDF或撫慰劑，隨訪9個(gè)月平安性：多因素分析，在接受TDF預(yù)防組中，后背痛是唯一與TDF相關(guān)的不良事件。在圣弗朗西斯科的抽樣調(diào)查中〔n=184〕，接受TDF預(yù)防的骨密度〔BMD〕僅有很少的下降〔1%股骨頸，0.8%全髖關(guān)節(jié)〕。TDF與骨折無(wú)相關(guān)性。7例嚴(yán)重不良事件均與TDF無(wú)相關(guān)性。有效性：接受TDF給藥組中，無(wú)一例感染HIV；3例感染者發(fā)生在撫慰劑組，3例發(fā)生在延遲給藥組。MSM基于iPrEx試驗(yàn)，F(xiàn)DA推薦每日口服TDF/FTC用于預(yù)防于有潛在感染HIV的MSM中的性活潑人群中，尤其是藥物依從性較好的人群?！睮A〕Heterosexual

MenandWomen：

PartnersPrepTrial

3期臨床，隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)Site：烏干達(dá)，肯尼亞每日口服TDF/FTC或TDF4758對(duì)單陽(yáng)異性伙伴，48%的HIV陽(yáng)性者為男性，CD4計(jì)數(shù)中位數(shù)495cells/μl，因未到達(dá)當(dāng)?shù)氐闹委熤改蠘?biāo)準(zhǔn)而未進(jìn)行抗病毒治療。每月隨訪一次，研究過(guò)程中如女性懷孕那么停止給藥。2021年數(shù)據(jù)分析：給藥組(TDF/FTC或TDF)較撫慰劑組有明顯效果。Heterosexual

MenandWomen：

PartnersPrepTrial藥物依從性很高：發(fā)藥率98%，藥片計(jì)數(shù)率92%。TDF和TDF/FTC組中隨機(jī)抽取82%的被研究者進(jìn)行了血漿藥物濃度檢測(cè)：嚴(yán)重不良事件和血肌酐及血磷水平的異常無(wú)顯著差異。與撫慰劑組比較，給藥組的胃腸道反響和乏力有中度增加，一般發(fā)生在給藥開(kāi)始第一個(gè)月。有效率估計(jì)：TDF組為67%(95%CI,44-81)，TDF/FTC組為75%(95%CI,55-87)。女性：TDF組為71%，TDF/FTC組為84%。男性：TDF組為63%，TDF/FTC組為84%。各性別組間有效率無(wú)明顯差異。通過(guò)隨機(jī)抽查T(mén)DF/FTC組的血藥濃度發(fā)現(xiàn)，存在感染HIV風(fēng)險(xiǎn)的人中，血藥濃度下降90%。對(duì)TDF或FTC耐藥的病毒，13人中有3人被檢測(cè)到病毒〔TDF組2/5；TDF/FTC1/3〕。Heterosexual

MenandWomen：

TDF2Trial

2期，隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，博茨瓦納TDF/FTC的平安性和有效性入組1219例異性性行為的男和女，隨訪已經(jīng)完成.參加者每月隨訪一次，過(guò)程中妊娠的婦女停止給藥。TDF/FTC的有效率為62%(22%-83%).研究隨訪完成率較低：33.1%的參與者沒(méi)有按照協(xié)議完成研究，但是在隨后的附加隨訪中，有89.3%的患者完成了最后的HIV檢測(cè)。在3名發(fā)現(xiàn)被感染的參加者中，TDF/FTC耐藥病毒被檢測(cè)到，1例在TDF/FTC組，1例對(duì)TDF/FTC低度耐藥在撫慰劑組。藥物依從率84.2%。主要不良反響：惡心、嘔吐、眩暈較常見(jiàn)，通常發(fā)生在第一個(gè)月。嚴(yán)重的臨床及實(shí)驗(yàn)室事件在兩組中無(wú)明顯差異。Heterosexual

MenandWomen：

其它試驗(yàn)FEM-PrEPTrial：TDF/FTCPHASE2TRIALOFPREEXPOSUREPROPHYLAXISWITHTENOFOVIRAMONGWOMEN：TDFVOICE(VAGINALANDORALINTERVENTIONSTOCONTROLTHEEPIDEMIC)TRIAL：TDForTDF/FTC總結(jié)：盡管在3個(gè)試驗(yàn)(VOICE,FEM-PrEPandtheWestAfricantrial)中的藥物依從性較低，在另外2個(gè)試驗(yàn)中藥物依從性較高(PartnersPrEPandTDF2)。5個(gè)試驗(yàn)均顯示TDForTDF/FTC在預(yù)防異性性行為中的HIV傳播有潛在的預(yù)防作用，且PrEP對(duì)這類人群是平安的。Heterosexual

MenandWomen：FDA推薦每日口服TDF/FTC用于預(yù)防異性性活潑人群的潛在HIV的暴露前預(yù)防，尤其是在藥物依從性較高的人群?！睮A〕InjectionDrugUsers：

BANGKOKTENOFOVIRSTUDY(BTS)

3期，隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，曼谷TDF在IDU人群中預(yù)防HIV感染的平安及有效性，N=2,413基線：22%參加者接受美沙酮的治療，每月隨訪一次，平均觀察4.6年免費(fèi)提供避孕套，消毒劑〔用以消毒注射用具〕，美沙酮，藥物咨詢及社會(huì)效勞等結(jié)論：TDF可以降低70%感染HIV的危險(xiǎn)性；TDF主要的副反響為惡心及嘔吐，高于撫慰劑組。嚴(yán)重不良反響，如死亡，或血肌酐升高，與撫慰劑組無(wú)明顯差異。InjectionDrugUsers：推薦每日口服TDF/FTC〔或單藥TDF〕用于預(yù)防IDU人群的潛在HIV的暴露前預(yù)防，尤其是在藥物依從性較高的人群?！睮A〕PrEP推薦藥物目前FDA推薦TDF和FTC為成人〔MSM，heterosexuallyactivemenandwomen,IDU〕PrEP藥物，其平安性和有效性均已證實(shí)TDF可單獨(dú)用于IDU和heterosexuallyactivemenandwomen對(duì)于MSM，由于沒(méi)有相應(yīng)的試驗(yàn)證明其有效性，不推薦TDF單獨(dú)用于MSM人群的PrEP。PrEP推薦藥物WHATNOTTOUSE

不能用其它的ART藥物(如3TC),替代或加用在TDF/FTC或TDF方案。

不能用其它的服藥頻率(如間斷服藥，僅在性交前或性交后服藥，或其它的非連續(xù)性服藥〕

何時(shí)開(kāi)始從開(kāi)始每日口服TDF/FTC到到達(dá)對(duì)組織或細(xì)胞起到保護(hù)性所需要的時(shí)間目前還不能確定；藥動(dòng)學(xué)顯示TDF和FTC在不同的組織中其濃度不同。研究顯示：口服TDF在血液中到達(dá)穩(wěn)態(tài)需要20天，直腸7天，陰道20天

隨訪及監(jiān)測(cè)每3個(gè)月：重復(fù)HIV檢測(cè)，評(píng)價(jià)急性感染表現(xiàn)婦女重復(fù)妊娠檢測(cè)提供不多于90天的藥物，直到下次隨訪評(píng)價(jià)副反響，藥物依從性，HIV感染的高危行為答復(fù)參與者的問(wèn)題及提供PrEP的新的信息隨訪及監(jiān)測(cè)每6個(gè)月：監(jiān)測(cè)eCrCl患有其它疾病〔如：高血壓，糖尿病〕的患者，還應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能、尿蛋白等如果血肌酐升高，但eCrClremains≥60ml/min，不