第二十八章術(shù)后腎功能損害-危重病醫(yī)學(xué)課件

第二十八章術(shù)后腎功能損害太和醫(yī)院ICU盛春風(fēng)第二十八章術(shù)后腎功能損害太和醫(yī)院ICU盛春風(fēng)第一節(jié)術(shù)后急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種原因引起腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球?yàn)V過(guò)率在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）突然急劇下降，導(dǎo)致少尿；同時(shí)伴有水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和氮質(zhì)血癥為主要特征的臨床綜合征。第一節(jié)術(shù)后急性腎功能衰竭急性腎功能一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)外源性內(nèi)源性藥物中毒肌紅蛋白重金屬中毒血紅蛋白有機(jī)溶劑中毒膽色素生物毒素中毒尿酸微生物感染自身免疫性溶血一、高危因素腎血流灌注不足二、分類ARF腎前性腎性腎后性(腎前性氮質(zhì)血癥)(急性腎小管壞死)(尿路梗阻)二、分類ARF腎前性腎性腎后性(腎前性氮質(zhì)血癥)(急性腎小管三、腎前性氮質(zhì)血癥低血容量感染心排出量減少腎血管堵塞腎血流動(dòng)力學(xué)的自身調(diào)節(jié)紊亂三、腎前性氮質(zhì)血癥低血容量四、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis)血管內(nèi)溶血藥物及中毒血型不合輸血金屬類自身免疫性溶貧危象有機(jī)溶劑藥物抗生素感染其他藥物毒素生物毒素理化因素微生物感染四、急性腎小管壞死(acutetubularnecros發(fā)病機(jī)制腎小管血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管堵塞腎小管液回漏腎小球?yàn)V通透性改變發(fā)病機(jī)制腎小管血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)硌褐胤植寄I內(nèi)血液重分布腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝紊亂腎小管血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)硌褐胤植寄I小管堵塞急性腎缺血或腎中毒損害腎小管上皮細(xì)胞脫落細(xì)胞及其碎片、蛋白質(zhì)和色素等在小管腔內(nèi)塑成管型腎小管閉塞腎小管內(nèi)液壓腎小球?yàn)V過(guò)（早期缺血性ATN）腎小管堵塞急性腎缺血或腎中毒損害腎小管上皮細(xì)胞脫落細(xì)胞及其碎腎小管液回漏腎小管間質(zhì)血管毒素腎小管上皮細(xì)胞受損尿液尿液返流到血中間質(zhì)水腫腎小管液回漏腎小管間質(zhì)血管毒素腎小管上皮細(xì)胞受損尿液尿液返流腎小球?yàn)V通透性改變

某些中毒性腎功能衰竭在中毒后，在電鏡下可見腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞小孔減少，孔隙縮小，上皮細(xì)胞足突有融合或分裂成絲狀。這與腎小球超濾系數(shù)明顯下降和少尿的出現(xiàn)符合。Kf下降，可能與腎毒素或缺氧引起血管收縮，減少了毛細(xì)血管表面面積有關(guān)。腎小球?yàn)V通透性改變某些中毒性腎功能衰竭在中毒后病理生理少尿與多尿少尿型腎衰與非少尿型腎衰病理生理少尿與多尿五、臨床表現(xiàn)尿量酸堿平衡失調(diào)尿比重氮質(zhì)血癥尿常規(guī)高血壓電解質(zhì)紊亂貧血與出血傾向水平衡失衡消化道功能紊亂五、臨床表現(xiàn)尿量酸堿平衡失調(diào)六、并發(fā)癥少尿期酸堿平衡紊亂水中毒和鈉潴留高鉀血癥高磷血癥和低鈣血癥高鎂血癥尿毒癥癥狀多尿期恢復(fù)期六、并發(fā)癥少尿期七、診斷病史和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查尿沉淀檢查尿生化檢查：尿比重、尿鈉、尿滲其他血生化檢查BUN和CrBUN/Cr排鈉分?jǐn)?shù)自由水清除率七、診斷病史和臨床表現(xiàn)診斷試驗(yàn)液體補(bǔ)充試驗(yàn)?zāi)蚣ぐl(fā)試驗(yàn)診斷試驗(yàn)液體補(bǔ)充試驗(yàn)?zāi)I前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別

實(shí)驗(yàn)室檢查腎前性ATN

尿滲透壓＞500＜350

尿比重＞1．020＜1

尿鈉＜20＞40

尿肌酐／血肌酐＞40＜20

排鈉分?jǐn)?shù)＜1＞2

尿常規(guī)正常蛋白尿，顆粒管型，上皮細(xì)胞和紅、白細(xì)胞腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查八、治療原發(fā)病治療初發(fā)期治療少尿期治療多尿期治療恢復(fù)期治療八、治療原發(fā)病治療初發(fā)期治療積極治療原發(fā)病甘露醇袢利尿劑血管擴(kuò)張劑鈣通道阻滯劑其他初發(fā)期治療積極治療原發(fā)病少尿期治療限水、鈉飲食與營(yíng)養(yǎng)糾正代酸糾正高鉀血癥血液凈化少尿期治療限水、鈉多尿期治療以排為主維持水電解質(zhì)平衡注意心、肺及消化道并發(fā)癥重視營(yíng)養(yǎng)控制感染多尿期治療以排為主恢復(fù)期治療補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)機(jī)體早日恢復(fù)恢復(fù)期治療補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)腎功能不全代謝特點(diǎn)

高分解狀態(tài)（嚴(yán)重的肌肉蛋白喪失）必需/非必需氨基酸比值明顯下降組氨酸和酪氨酸成為必需氨基酸葡萄糖耐量降低；高甘油三酯血癥；高血磷、高血鉀、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒腎功能不全代謝特點(diǎn)高分解狀態(tài)（嚴(yán)重的肌肉蛋白喪失）1．高生物價(jià)值的低蛋白膳食療法：

限制蛋白質(zhì)攝入量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上。每天能量＞35kcal/kg.d脂肪：糖＝1：1飽和脂肪酸：?jiǎn)尾伙柡椭舅幔憾嗖伙柡椭舅幔?：1：1慢性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療方法3．α－酮酸療法：

低蛋白膳食必需氨基酸+α－酮酸充足的葡萄糖及胰島素2．低蛋白膳食加必需氨基酸療法：

低蛋白膳食（15-30g/d）充足熱量（35-45kcal/kg.d）必需氨基酸制劑（正常人的1-3倍）1．高生物價(jià)值的低蛋白膳食療法：慢性腎衰病人的3．α－酮酸療急性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)治療方法

營(yíng)養(yǎng)支持方式：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；可選用組件配方膳食

高能量密度：1.5kcal/ml；充足能量供應(yīng)：35-50kcal/kg.d

優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量嚴(yán)格限制高鉀類食物的攝入；增加鈣攝入量；磷450-700mg/d

增加維生素?cái)z入量。急性腎衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持方式：首