醫(yī)學(xué)課件：感染性心內(nèi)膜炎完整版

感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis，IE)

1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2、熟悉該病的病理、并發(fā)癥3、了解其病因和發(fā)病機(jī)理

講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述

IE是心臟內(nèi)膜面的微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。根據(jù)病程分為急性和亞急性。急性IE（acute,AIE）

1）有嚴(yán)重毒血癥狀2）病情進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)引起瓣膜破壞3)遷徙性感染多見(jiàn)4）金葡菌引起

亞急性IE(sub-acute,SIE)1）中毒癥狀輕2）病程數(shù)周至數(shù)月以上3）很少引起遷徙性感染4）草綠色鏈球菌、腸球菌臨床分類1、自體瓣膜心內(nèi)膜炎2、人工瓣膜心內(nèi)膜炎3、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性

主要由金黃色葡萄球菌引起；肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌

亞急性

草綠色鏈球菌最常見(jiàn)；D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌發(fā)病機(jī)制

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動(dòng)力學(xué)因素

多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。贅生物位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游內(nèi)膜灌注壓力下降，有利于微生物沉積和生長(zhǎng)（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素（三）短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生

（四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物

①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌器質(zhì)性心臟?。鲃?dòng)力學(xué)因素－心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損－非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變－無(wú)菌性贅生物－短暫性菌血癥－有菌性贅生物－IE機(jī)制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力主動(dòng)脈瓣常受累二、急性感染性心內(nèi)膜炎病理1、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散(1)基本病理變化－贅生物

瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全(2)局部擴(kuò)散瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物2、贅生物碎片脫落致栓塞(1)動(dòng)脈栓塞組織器官梗死(2)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3、血源性播散遷移性膿腫4、免疫系統(tǒng)激活(1)脾腫大(2)腎小球腎炎(3)關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱

發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀

亞急性

馳張型低熱，一般<39℃。頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)。貧血、乏力、食欲不振、體重減輕

急性

高熱寒戰(zhàn)，突發(fā)心力衰竭

二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

(注意變化的心臟雜音）

三、周圍體征

多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括：①瘀點(diǎn)；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑；④Osler結(jié)節(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑

引起周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞Roth斑Janeway損害

四、動(dòng)脈栓塞

贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位肢體動(dòng)脈栓塞

五、感染的非特異性癥狀（一）脾大見(jiàn)于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見(jiàn)（二）貧血較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致（三）部分患者可見(jiàn)杵狀指

并發(fā)癥

一、心臟

①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3%～5%,多見(jiàn)于亞急性患者，近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢三、遷移性膿腫多見(jiàn)于急性患者,多發(fā)于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng)

1/3患者受累①腦栓塞（1/2)；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦?。虎菽X膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見(jiàn)于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者③腎膿腫，不多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、血培養(yǎng)75%～85%陽(yáng)性

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法急性者

3次/3小時(shí)內(nèi)，即經(jīng)驗(yàn)用藥亞急性

第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用過(guò)抗生素，停藥2～7天后采血每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)二、超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲可檢出50%-75%的贅生物；經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥三、常規(guī)檢驗(yàn)

1、血液：貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。血沉均增快2、尿液：50%輕度蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿顯示腎梗死

四、血清免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽(yáng)性亞急性，病程>6周，50%RF陽(yáng)性

五、X線檢查：診斷并發(fā)癥

肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬六、心電圖：無(wú)特異性

偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯七、心導(dǎo)管檢查和心血管造影對(duì)診斷原有的心臟病變、估價(jià)瓣膜的功能，了解有無(wú)冠心病有幫助

對(duì)有基礎(chǔ)心臟病者，不明原因發(fā)熱達(dá)1周—懷疑IE如兼有貧血、周圍栓塞現(xiàn)象和心臟雜音，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。對(duì)不能解釋的貧血、頑固性心衰、卒中、癱瘓、周圍動(dòng)脈栓塞、人工瓣膜口進(jìn)行性阻塞和瓣膜移位、撕脫—考慮IE可能陽(yáng)性血培養(yǎng)具有決定性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷◆主要標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）2次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌金黃色葡萄球菌）多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（2次至少間隔12h以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性；所有3次血培養(yǎng)均陽(yáng)性、或4次或4次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性）Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度>1:800

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)）新出現(xiàn)的瓣膜返流◆次要標(biāo)準(zhǔn)

（一）易患因素：心臟本身存在易患因素，或靜脈藥物成癮者

（二）發(fā)熱：體溫>38℃；

（三）血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞、感染性肺梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（四）免疫性征象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；

（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）亞急性

急性風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)、結(jié)核病急性

金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別診斷治療抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開(kāi)始治療；②足量用藥，大劑量和長(zhǎng)療程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確前，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物已知致病微生物時(shí)的治療對(duì)青霉素敏感：青霉素、青霉素＋慶大，如過(guò)敏用頭孢三代/萬(wàn)古霉素至少4周對(duì)青霉素耐藥：氨芐西林4周、萬(wàn)古霉素+慶大4周腸球菌：青霉素+慶大、氨芐西林＋慶大4-6周、萬(wàn)古霉素4－6周金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林/苯唑西林+慶大3-5天、頭孢唑啉+慶大、萬(wàn)古霉素4－6周其他細(xì)菌：青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素4－6周真菌：兩性霉素B之后口服氟胞嘧啶數(shù)月國(guó)內(nèi)用阿米卡星（丁胺卡那）替代慶大霉素首選還是青霉素！

外科治療

人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(≥10mm)⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

預(yù)后

IE是一種致命性疾病，近期和遠(yuǎn)期病死率和復(fù)發(fā)率均高

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病

預(yù)防一、最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過(guò)程中都必須嚴(yán)格無(wú)菌操作

二、預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE僅限于最高?；颊呷?、高危牙科操作前30-60min內(nèi)，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林2g；過(guò)敏者，可用克林霉素600mg,口服或靜脈滴注。人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)早期：術(shù)后60天(葡萄球菌多見(jiàn))。晚期：術(shù)后60天以后（草綠色鏈球菌常見(jiàn)）術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞，血培養(yǎng)陽(yáng)性2次以上

除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）

多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌