醫(yī)學(xué)課件：慢性腎衰竭完整版

慢性腎衰竭

各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

一定義、病因和發(fā)病機(jī)制

(一)定義和分期

慢性腎臟病的定義各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率(GFR)正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降(<60ml／min)超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟?。–KD)。美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議1期：GFR正常或升高，≥90ml/min

CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2期：GFR輕度降低，60~89ml/min評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD風(fēng)險(xiǎn)3期：GFR輕-中度降低，45~59ml/min(a)；GFR中-重度降低，30~44ml/min(b)延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4期：GFR重度降低，15~29ml/min綜合治療；透析前準(zhǔn)備5期：ESRD，<15ml/min，如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療我國(guó)CRF的分期方法（1992年）1.腎功能代償期：相當(dāng)于CKD2期，Ccr50~80ml/min,Scr133~177umol/L。2.腎功能失代償期：相當(dāng)于CKD3期，Ccr20~50ml/min,Scr186~442umol/L。3.腎功能衰竭期：相當(dāng)于CKD4期，Ccr10~20ml/min,Scr451~707umol/L。

4.尿毒癥期：相當(dāng)于CKD5期，Ccr<10ml/min,Scr≥707umol/L。慢性腎衰竭的定義慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

(二)患病率與病因

據(jù)有關(guān)發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)計(jì)，近年來慢性腎臟病的患病率有上升趨勢(shì)。我國(guó)目前慢性腎臟病患病率為10.8％，慢性腎衰竭發(fā)病率約為100/百萬人口，男女分別占55%和45%，高發(fā)年齡為40-50歲。

CKD和CRF的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病(慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等)、腎血管疾病、遺傳性腎病(多囊腎、遺傳性腎炎)等。(二)患病率與病因

在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因；包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)，尤其在老年CRF的病因中。(三)慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

1．慢性腎衰竭漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素

CRF病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素，包括高血糖、高血壓、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血癥、吸煙等。此外，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等，也在CRF的病程進(jìn)展中起一定作用。

2．慢性腎衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素

急性惡化的危險(xiǎn)因素主要有：①累及腎臟的疾病(如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等)復(fù)發(fā)或加重；②有效血容量不足(低血壓、脫水、大出血或休克等)；③腎臟局部血供急劇減少(如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物)；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭和心力衰竭等。

(四)慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制

1．慢性腎衰竭進(jìn)展的機(jī)制

(1)腎單位高濾過：有關(guān)研究認(rèn)為，CRF時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的重要原因之一。

(2)腎單位高代謝：CRF時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。

(3)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：近年研究表明，在某些生長(zhǎng)因子(如TGFβ)或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞(如包曼囊上皮細(xì)胞或足突細(xì)胞)、腎間質(zhì)成纖細(xì)胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。(4)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用：近年研究表明，CRF腎組織內(nèi)某些生長(zhǎng)因子(如TGFβ、白細(xì)胞介素-1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1等)，均參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過程，并在促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多中起重要作用。(5)其他：有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡和醛固酮增多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。

2．尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

(1)腎臟排泄和代謝功能下降；(2)尿毒癥毒素的毒性作用；小分子物質(zhì):MW<500，如尿素、胍類；中分子物質(zhì):MW500~5000，如PTH；大分子物質(zhì):MW>5000，如β2微球蛋白。(3)腎臟內(nèi)分泌功能障礙；EPO，1,25(OH)2D3(4)持續(xù)炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)素的缺乏（蛋白質(zhì)、維生素，L-肉堿）等。二臨床表現(xiàn)與診斷(一)臨床表現(xiàn)1．水、電解質(zhì)代謝紊亂

(1)代謝性酸中毒：腎小管性（早）和尿毒癥性（晚）酸中毒

(2)水、鈉代謝紊亂：主要為水、鈉潴留，也可低血容量和低鈉血癥(3)鉀代謝紊亂：易出現(xiàn)高鉀血癥，>6.5mmol/L

(4)鈣磷代謝紊亂：低鈣、高磷，誘發(fā)甲旁亢和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

(5)鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥

2．蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素的代謝紊亂

蛋白質(zhì)代謝紊亂：一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。糖代謝異常：主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多見，后者少見。常出現(xiàn)高脂血癥，多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂也很常見（維A增高，葉酸和維B6缺乏等）。

3．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

是CKD患者的常見并發(fā)癥和最主要死因。(1)高血壓和左心室肥厚(2)心力衰竭：最常見死亡原因。(3)尿毒癥性心肌病

(4)心包病變：心包積液常見。

(5)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化

4．呼吸系統(tǒng)癥狀

體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析可迅速改善上述癥狀。5．胃腸道癥狀

主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發(fā)生率比正常人明顯增高，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。

6．血液系統(tǒng)表現(xiàn)

CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，重者則可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。

7．神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

早期癥狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時(shí)常有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，以及肌萎縮、肌無力等。

初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，主要是血尿素氮等物質(zhì)降低過快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。

8．內(nèi)分泌功能紊亂

①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過多；②糖耐量異常和胰島素抵抗③下丘腦一垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素、促黃體生成激素、促卵泡激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高；④外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；其他如性腺功能減退等，也相當(dāng)常見。

9．骨骼病變

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD

–MBD）：CKD患者存在鈣磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征。

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(CRF時(shí)骨礦化和代謝異常，即腎性骨病)相當(dāng)常見，包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病(骨軟化癥和骨再生不良)和混合性骨病。透析相關(guān)性淀粉樣變骨病(DRA)只發(fā)生于透析多年以后。

(二)慢性腎衰竭的診斷

各系統(tǒng)表現(xiàn)均可成為首發(fā)癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉CRF患者的病史特點(diǎn)，仔細(xì)詢問病史和查體，并及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以盡早明確診斷，防止誤診。主要依據(jù)病史、腎功能檢查及相關(guān)臨床表現(xiàn)。

(三)CRF的鑒別診斷

CRF與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補(bǔ)足48～72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF則腎功能難以恢復(fù)。

CRF與急性腎損傷的鑒別，多數(shù)情況下并不困難，往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別診斷。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查(如B超，CT等)或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診斷。是否貧血、低鈣、高磷和血PTH升高等，也可協(xié)助診斷。

慢性腎衰竭有時(shí)可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎損傷。如慢性腎衰竭本身已相對(duì)較重，或其病程加重過程未能反映急性腎損傷演變特點(diǎn)，則稱之為“慢性腎衰竭急性加重”

。如果慢性腎衰竭較輕，而急性腎損傷相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性腎損傷演變過程，則可稱為“慢性腎衰竭基礎(chǔ)上急性腎損傷”

，其處理原則基本上與急性腎損傷相同。

三預(yù)防與治療

(一)早期防治對(duì)策和措施

首先要提高對(duì)CKD的警覺，做到早期診斷和早期治療；然后對(duì)已經(jīng)診斷為CKD的患者要采取各種措施延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的發(fā)生，防止進(jìn)展至終末期腎病。其基本對(duì)策是：①堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。②避免和消除腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。

具體防治措施主要有：1．及時(shí)、有效地控制高血壓2．ACEI和ARB的獨(dú)特作用

3．嚴(yán)格控制血糖4．控制蛋白尿5．其他積極糾正貧血、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等，可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用。

(二)營(yíng)養(yǎng)治療

限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)。非DM的CKD患者1-2期推薦蛋白入量為0.8g／(kg·d)。3期以后開始低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量為0.6g／(kg·d)。DM的CKD患者從出現(xiàn)顯性蛋白尿開始就應(yīng)該限制蛋白攝入，推薦蛋白入量為0.8g／(kg·d)。一旦出現(xiàn)GFR下降，蛋白入量降至0.6g／(kg·d)以下。

在低蛋白飲食中，約50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。如有條件，在低蛋白飲食0.6g／(kg·d)的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量[0.1～0.2g／(kg·d)]的必需氨基酸和(或)α-酮酸。無論應(yīng)用何種飲食治療方案，都必須攝入足量熱量，一般為125.6～146.5kJ／kg[30～35kcal／(kg·d)]，此外還需注意補(bǔ)充維生素和葉酸等營(yíng)養(yǎng)素以及控制鉀、磷的攝入。磷攝入量一般應(yīng)小于600-800mg/d。對(duì)嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。

(三)CRF的藥物治療

1．糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

(1)糾正代謝性中毒：口服或靜注碳酸氫鈉

(2)水、鈉紊亂的防治：限制鈉攝入，應(yīng)用袢利尿劑

(3)高鉀血癥的防治：牢記處理措施。2．高血壓的治療