抗生素應(yīng)用原則與注意事項(xiàng)

抗生素應(yīng)用原則與注意事項(xiàng)舟山醫(yī)院感染性疾病科丁賢君主任醫(yī)師抗生素不合理使用現(xiàn)狀全國(guó)：住院病人抗生素使用率為80%，使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，高于30%的國(guó)際平均水平。我國(guó)抗菌藥物使用量占到30%左右，部分基層醫(yī)院可能高達(dá)50%以上。發(fā)達(dá)國(guó)家約占所有藥品的10%左右，全省:抗生素使用率為80%圍術(shù)期使用率為20%我院:抗生素使用率為78%圍術(shù)期使用率為18%抗生素不合理使用危害性我國(guó)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達(dá)到97例，占43.1%。不合理使用第3代頭孢菌素每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元人民幣。國(guó)家對(duì)抗生素使用的監(jiān)管力度不斷加大1.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))2.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)編制《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004年10月09日)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的重點(diǎn)一、嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

手術(shù)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素；腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑手術(shù)抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星

一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（臍帶結(jié)扎后給藥）二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。嚴(yán)格“特殊使用”類別抗菌藥物管理。

抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?！疤厥馐褂谩鳖悇e（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

（二）抗菌藥物分線管理原則1．非限制使用(一線)抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用（一線）抗菌藥物處方。2．限制使用（二線）抗菌藥物：根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要限制使用（二線）抗菌藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí);若無藥敏結(jié)果，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄。3.“特殊使用”抗菌藥物感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師開具處方后使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

抗生素分線一覽青霉素類青霉素針，氨芐青霉素針，阿莫西林口服常釋劑型，苯唑西林針，阿洛西林針，美洛西林針，呋布西林針，氯唑西林針、顆粒劑，呱拉西林針，阿莫西林雙氯西林口服常釋劑型，芐星青霉素針，普魯卡因青霉素針，青霉素V鉀口服常釋劑型、顆粒劑，氨氯西林針。

阿莫西林舒巴坦針，阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型，氨芐西林舒巴坦針，替卡西林克拉維酸鉀針、哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐口服常釋劑型、緩釋控釋劑型，頭抱唑琳針，頭孢拉定口服常釋劑型、針，頭孢羥氨芐口服常釋劑型、顆粒劑，頭孢丙烯口服常釋劑型，頭孢呋辛口服常釋劑型、針，頭孢克洛口服常釋劑型、顆粒劑、緩釋控釋劑型，頭孢美唑針，頭孢替安針，頭孢西丁針，頭孢唑林舒巴坦針。頭孢噻肟針，頭孢呱酮針，頭孢曲松針，拉氧頭孢針，頭孢米諾針，頭孢唑肟針，頭孢地嗪針

頭孢吡肟針，頭孢他定針，頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢噻利其它?內(nèi)酰胺亞胺培南/西司他丁針，美羅培南針，帕尼培南/倍他米隆、比阿培南氨基糖苷慶大霉素、口服常釋劑型，阿米卡星針，新霉素口服常釋劑型，妥布霉素針，卡那霉素針，西索米星針。奈替米星針，依替米星針，大觀霉素針，異帕米星針大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、乙酰螺旋霉素、無味紅霉素阿奇霉素、克拉霉四環(huán)素強(qiáng)力霉素口服常釋劑型，四環(huán)素口服常釋劑型，土霉素口服常釋劑型，米諾環(huán)素口服常釋劑型、顆粒劑。喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、加替沙星、蘆氟沙星糖肽類去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素其它類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺替硝唑、利福噴丁力克肺疾兩性霉素B、替考拉寧、利奈唑胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素、拉米夫定金剛烷胺、泛昔洛韋、單磷阿糖腺苷、磷甲酸鈉、更昔洛韋萬乃洛韋四、加強(qiáng)微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制（一）細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（四）細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方應(yīng)用抗菌藥物

初步診斷及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

應(yīng)根據(jù)即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱藥敏)的結(jié)果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則:（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：1.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；2.治療單純性下尿路感染時(shí)，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑：

1.輕癥感染可應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，

2.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。3.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物眼科感染的局部用藥某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。6.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。在特殊病理、生理狀況中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物2.選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：1肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。表1.1腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林頭孢哌酮氨芐西林/舒巴坦氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或略減量利福平阿莫西林頭孢曲松阿莫西林/克拉維酸兩性霉素B克林霉素哌拉西林頭孢噻肟替卡西林/克拉維酸異煙肼多西環(huán)素美洛西林頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦甲硝唑苯唑西林伊曲康唑口服液

青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟氧氟沙星磺胺甲噁唑可應(yīng)用，治療量需減少羧芐西林頭孢拉定頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶阿洛西林頭孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑頭孢唑啉頭孢西丁亞胺培南/西司他丁環(huán)丙沙星吡嗪酰胺頭孢噻吩頭孢他啶美羅培南

慶大霉素萬古霉素

避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*妥布霉素去甲萬古霉素奈替米星替考拉寧阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注射劑鏈霉素

四環(huán)素呋喃妥因特比萘芬

不宜選用土霉素萘啶酸注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，同時(shí)有腎功能減退的患者，藥物本身的毒性不大。用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。表1.2

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等氨基糖苷類多粘菌素環(huán)丙沙星

諾氟沙星哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星美洛西林頭孢曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭孢哌酮

伊曲康唑林可霉素

培氟沙星

異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥

肝病時(shí)避免應(yīng)用四環(huán)素類酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。表1.3新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避