醫(yī)療行為規(guī)范2013.04.15

醫(yī)務(wù)工作者的信仰希波克拉底誓言中國(guó)醫(yī)學(xué)生誓言南丁格爾誓言1希波克拉底誓言2中國(guó)醫(yī)學(xué)生誓言3南丁格爾誓言4醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德中國(guó)醫(yī)學(xué)生誓言：

健康所系，性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛(ài)祖國(guó)，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的身心健康奮斗終生。5現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)——理念要以病人為中心，讓病人及其家屬滿意為目標(biāo)6嘉明醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)現(xiàn)代醫(yī)院必須創(chuàng)建以患者至上、讓患者滿意的經(jīng)營(yíng)理念。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的成敗取決于對(duì)患者的爭(zhēng)取。成功的醫(yī)院必定會(huì)注重滿足患者的需求，會(huì)隨時(shí)根據(jù)患者的需求調(diào)整醫(yī)療行為（流程），使患者滿意?？梢哉f(shuō)，只有充分滿足患者的需求，以患者需求為導(dǎo)向的醫(yī)院才能成功。7患者滿意的定義患者滿意指的是患者通過(guò)對(duì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)感知的效果與其所期望值相比較后所形成的感覺(jué)狀態(tài)。如果感知效果低于期望值，則患者不滿意；如果感知效果與期望值相當(dāng)，患者就滿意；如果感知效果超過(guò)期望值，患者就會(huì)高度滿意，并會(huì)感到欣喜8如何能讓患者滿意？影響患者滿意的四個(gè)因素：

醫(yī)方技術(shù)（30.1%）、關(guān)懷（26.8%）、費(fèi)用（18.4%）、后勤保障（14.7%）提高患者滿意度的二條捷徑：降低期望值——溝通——實(shí)現(xiàn)提高實(shí)際感知效果——溝通和實(shí)際行為——實(shí)現(xiàn)9患者的權(quán)利和義務(wù)患者的權(quán)利生命健康權(quán)和人格權(quán)平等醫(yī)療權(quán)醫(yī)療選擇權(quán)陪護(hù)和被探視權(quán)知情同意權(quán)拒絕治療權(quán)醫(yī)療保密權(quán)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)權(quán)10患者的權(quán)利和義務(wù)患者的義務(wù)有增加健康及時(shí)就醫(yī)的義務(wù)有真實(shí)、準(zhǔn)確提供病史信息資料的義務(wù)有配合診療、接受醫(yī)學(xué)檢查的義務(wù)有拒絕治療、拒絕接受醫(yī)學(xué)檢查后果自行負(fù)責(zé)的義務(wù)有尊重事實(shí)，簽字的義務(wù)有遵守國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和維護(hù)診療規(guī)章秩序的義務(wù)有支付診療所需醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)有支持醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究的義務(wù)11醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)

1、依法執(zhí)業(yè)：未經(jīng)注冊(cè)不得獨(dú)立從事醫(yī)療、護(hù)理工作。

2、提供安全醫(yī)療服務(wù)：醫(yī)療中減少醫(yī)源性損害。

3、誠(chéng)信義務(wù)：如實(shí)告知藥物、手術(shù)、器械、設(shè)備的療效

4、告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員有告知患者將要實(shí)施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)，并征得患者或家屬同意的義務(wù)。

⑴法律依據(jù)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第２６條。

⑵告知的范圍：就是患者知情同意權(quán)的范圍。

⑶告知的要求：

①用語(yǔ)通俗，使患者或代理人能夠充分理解、知情。

②避免對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響。12醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)

5.緊急治療義務(wù)：急危病人到院后應(yīng)緊急救治，時(shí)間五分鐘，不得以無(wú)錢或其他原因?yàn)橛赏涎又委煛?/p>

6.轉(zhuǎn)診義務(wù)：無(wú)力診治不得滯留病人。病人不愿意轉(zhuǎn)診的處理，要簽字留有手續(xù)或及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

7.報(bào)告義務(wù)：涉及刑事犯罪、重大醫(yī)療過(guò)失和傳染病的報(bào)告。132013.04.22李洪溪響水嘉明醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范14響水嘉明醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)范總則醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范臨床醫(yī)師行為規(guī)范

一總則

二門診

三急診

四病房醫(yī)技師行為規(guī)范一總則二檢驗(yàn)科三輸血科四放射科15總則

第1條為更好地為患者服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，減少醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，特制定本規(guī)范。第2條本規(guī)范適用于響水嘉明醫(yī)院所有職工、包括臨時(shí)職工、借用人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)醫(yī)師、臨時(shí)行醫(yī)人員及因各種原因在我院從事醫(yī)療行為的人員。第3條本規(guī)范所稱醫(yī)療行為指第2條所述人員在響水嘉明醫(yī)院進(jìn)行的與醫(yī)療有關(guān)的行為。第4條本規(guī)范所稱醫(yī)師指實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。醫(yī)技人員指技士、技師、主管技師、副主任技師、主任技師。醫(yī)務(wù)人員指上述人員之和。第5條本規(guī)范解釋權(quán)在響水嘉明醫(yī)院醫(yī)療行政管理部門。16醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第6條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及響水嘉明醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守職業(yè)道德，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)，全心全意為患者服務(wù)。第7條醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)完成與自己職務(wù)、職稱相適應(yīng)的醫(yī)療、醫(yī)技、衛(wèi)生保健、疾病防治、醫(yī)療行政等各項(xiàng)工作。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)完成援助性醫(yī)療工作及緊急情況下須承擔(dān)的醫(yī)療工作。

第8條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在自己的專業(yè)職權(quán)范圍內(nèi)從事醫(yī)療工作，遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及操作規(guī)程。第9條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中所使用的醫(yī)療器械、儀器、一次性物品必須是醫(yī)院批準(zhǔn)、提供的物品，不得擅自使用未經(jīng)批準(zhǔn)的上述物品。17醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第10條醫(yī)務(wù)人員在工作中使用的計(jì)量器具必須符合國(guó)家規(guī)定的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)管理部門審驗(yàn)合格，不得使用不合規(guī)定的計(jì)量器具。

第11條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中向患者提供的藥品必須是醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)貨的藥品，不得向患者提供未經(jīng)醫(yī)院同意使用的藥品。第12條醫(yī)務(wù)人員不得在院內(nèi)私自出售各種與醫(yī)療有關(guān)的物品，不得私自向患者及家屬出售各種物品。第13條醫(yī)務(wù)人員不得利用醫(yī)療工作之便向病人及家屬索取錢物，不得在醫(yī)療儀器、設(shè)備、藥品等的流通購(gòu)置過(guò)程中收取個(gè)人提成、回扣。

18醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第14條醫(yī)務(wù)人員在下列情況下有向醫(yī)院有關(guān)行政部門報(bào)告的義務(wù)：(1)遇各種危重?fù)尵龋?2)須進(jìn)行重大手術(shù)、新開展手術(shù)及重大技術(shù)變革的新技術(shù)；(3)特殊人物就診；(4)發(fā)現(xiàn)傳染病疫情：(5)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患；(6)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，可能造成重大醫(yī)療事故的事件；(7)發(fā)生重大政治、治安、刑事案件；(8)一切有必要向上級(jí)報(bào)告的情況。19醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第15條遵守醫(yī)院的作息時(shí)問(wèn)，在規(guī)定的工作時(shí)間內(nèi)完成應(yīng)完成的工作，對(duì)擅自離崗造成的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在自己的工作時(shí)間內(nèi)行使職權(quán)并承擔(dān)責(zé)任。工作時(shí)間指醫(yī)院規(guī)定的正常工作時(shí)間、排班表排出的值班時(shí)間、臨時(shí)指派或被邀請(qǐng)參加的工作時(shí)間、其他章節(jié)規(guī)定的相關(guān)人員必須在場(chǎng)的工作時(shí)間。第16條醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接班應(yīng)以書面交接為主，交班人員應(yīng)詳細(xì)書寫交班記錄并向接班人員加以說(shuō)明，經(jīng)接班人員檢查無(wú)誤后簽字，完成責(zé)任轉(zhuǎn)移。第17條常規(guī)時(shí)間工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將自己工作中須值班人員解決的特殊問(wèn)題，以書面形式向值班人員交班，并提出處理意見(jiàn)。

第18條值班人員在工作遇特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)值班人員請(qǐng)示、匯報(bào)。第19條醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)接受繼續(xù)教育，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，使其與自身的職務(wù)、職稱相適應(yīng)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在盡可能的情況下支持醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)及學(xué)術(shù)水平。20醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第20條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)化解醫(yī)療糾紛，避免糾紛激化，其上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任協(xié)助解決糾紛，并不留隱患。已激化的糾紛及可能的事故應(yīng)立即向上級(jí)行政主管部門匯報(bào)。第2l條醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)偽造、修改各種醫(yī)療文書，要保持醫(yī)療文書的真實(shí)有效性，不得丟失、銷毀醫(yī)療文書，保持其完整性。第22條醫(yī)療文書應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫規(guī)定實(shí)施，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷，保證其合理性，即病史、體征、輔助檢查與診斷的符合性，檢查結(jié)果與結(jié)論的一致性，診斷與治療的一致性。診斷與治療在時(shí)效上應(yīng)有其及時(shí)性、合理性。第23條醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章、制度，出具與患者病情、診療有關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料，醫(yī)師須保證這些證明的真實(shí)、準(zhǔn)確。不得出具與本專業(yè)無(wú)關(guān)的醫(yī)學(xué)證明。21醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第24條醫(yī)務(wù)人員有向患者解釋病情的義務(wù)，解釋范圍包括：(1)患者目前的病情，已確定的診斷及各種檢查結(jié)果；(2)患者所患疾病可能帶來(lái)的后果；(3)擬向患者實(shí)施的治療措施，實(shí)施這些措施可能帶來(lái)的不利影響及危險(xiǎn)性。第25條醫(yī)務(wù)人員在向患者及家屬解釋病情時(shí)，應(yīng)注意其客觀性、準(zhǔn)確性、全面性。避免患者產(chǎn)生不同于醫(yī)師本意的錯(cuò)誤理解，并記錄在案，必要時(shí)請(qǐng)患者簽字以證明其告知義務(wù)的完成。第26條醫(yī)務(wù)人員解釋病情不應(yīng)包括下列內(nèi)容：(1)對(duì)患者疾病病因缺乏依據(jù)的推論；(2)對(duì)既往醫(yī)療行為仍存在學(xué)術(shù)分歧的評(píng)論；(3)單一、武斷的轉(zhuǎn)歸結(jié)果預(yù)測(cè)。

第27條不得因熟人等特殊原因而簡(jiǎn)化醫(yī)療程序。22醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第28條需進(jìn)行侵入性檢查或治療、存在潛在危險(xiǎn)的檢查或治療、使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)物品時(shí)，須提前向患者及家屬說(shuō)明并填寫知情同意書，記錄在案并簽字。第29條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好各類傳染病卡的填報(bào)及患者轉(zhuǎn)診工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)認(rèn)真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記表。第30條醫(yī)務(wù)人員在臨床醫(yī)療工作中應(yīng)認(rèn)真遵守抗菌素的使用原則。

第31條對(duì)需進(jìn)行手術(shù)、侵入性檢查或治療、輸血或血液制品的患者，應(yīng)提前做HIV、梅毒、肝功等傳染病四項(xiàng)相關(guān)檢查。第32條診療時(shí)初診各項(xiàng)檢查，治療完成后，需要進(jìn)一步確定診斷的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要檢查并將檢查結(jié)果記錄在案。第33條病歷討論、個(gè)人診療意見(jiàn)的發(fā)表、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的指導(dǎo)應(yīng)僅限在醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部進(jìn)行，以免引起患者及家屬的誤解，造成醫(yī)療糾紛。如因各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不慎而造成此類糾紛，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。23醫(yī)務(wù)人員基本行為規(guī)范

第34條在患者及其家屬面前，禁止醫(yī)務(wù)人員相互指責(zé)、詆毀或進(jìn)行帶有貶低他人、抬高自己的評(píng)論；禁止醫(yī)務(wù)人員發(fā)表有可能造成患者誤解的煽動(dòng)性言論。由此而造成醫(yī)患糾紛、患者診療延誤或影響正常醫(yī)療工作進(jìn)行的，當(dāng)事人應(yīng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。第35條醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間、科室之間的意見(jiàn)、分歧應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部在有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)參與下通過(guò)討論、協(xié)商解決，不應(yīng)影響正常的醫(yī)療工作，由此造成患者診療延誤或患者投訴的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。第36條醫(yī)務(wù)人員要愛(ài)護(hù)醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備、物品、材料，禁止將其帶離醫(yī)院，借用時(shí)應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)。設(shè)施、設(shè)備應(yīng)按其說(shuō)明書規(guī)定的使用方法使用，損壞時(shí)應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行維修。固定設(shè)備不得搬動(dòng)。物品、材料應(yīng)各盡其用，注意節(jié)約，不得將固定使用的物品、材料挪做它用。第37條禁止隨意改動(dòng)醫(yī)院的各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施，包括電路、水暖、氧氣、負(fù)壓、空調(diào)、電話、計(jì)算機(jī)等，須改動(dòng)時(shí)應(yīng)提出申請(qǐng)，由專業(yè)人員實(shí)施。第38條醫(yī)務(wù)人員要保護(hù)自然環(huán)境，愛(ài)護(hù)醫(yī)院的花草樹木，不得隨意丟棄廢物，特別是損害自然環(huán)境的有害物品。第39條注意防火安全，禁止在防火通道內(nèi)堆放物品，嚴(yán)格管理易燃、易爆物品。24臨床醫(yī)師行為規(guī)范

總則門診急診病房25總則醫(yī)師責(zé)任基本準(zhǔn)則醫(yī)療證明轉(zhuǎn)診醫(yī)囑26總則-醫(yī)師責(zé)任

第40條主管醫(yī)師對(duì)患者的醫(yī)療診治負(fù)有主要責(zé)任，主管醫(yī)師為病房主治醫(yī)師、手術(shù)患者的主刀手術(shù)醫(yī)師、主管麻醉醫(yī)師、門診接診醫(yī)師、急診醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師、二線值班醫(yī)師及科內(nèi)指派的患者臨時(shí)責(zé)任醫(yī)師。第41條主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的全部診療過(guò)程負(fù)責(zé)，有權(quán)監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療活動(dòng)，因下級(jí)醫(yī)師未執(zhí)行主管醫(yī)師指示而造成的醫(yī)療后果由下級(jí)醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任；主管醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示的醫(yī)療行為，其后果由上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。第42條主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對(duì)自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，包括：醫(yī)囑、對(duì)下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示、下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示后經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療行為、擔(dān)任術(shù)者的手術(shù)及主要操作者的醫(yī)療操作。對(duì)病歷討論中發(fā)表的觀點(diǎn)不承擔(dān)責(zé)任。

第43條住院醫(yī)師對(duì)獨(dú)立完成的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。第44條進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任由其上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)，未經(jīng)請(qǐng)示的違規(guī)醫(yī)療行為構(gòu)成嚴(yán)重后果的由本人承擔(dān)責(zé)任。27總則-基本準(zhǔn)則

第45條患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄并采取相應(yīng)措施。特別須注明其發(fā)生時(shí)間及處理時(shí)間，并追蹤處理后的病情變化。第46條為明確診斷，醫(yī)師應(yīng)為患者開具必要的檢查申請(qǐng)單，申請(qǐng)檢查項(xiàng)目應(yīng)對(duì)診斷具有必要性、針對(duì)性，以避免漏診。同時(shí)避免重復(fù)的、與診斷無(wú)關(guān)的檢查，堅(jiān)持因病施治。第47條醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫各項(xiàng)輔助檢查申請(qǐng)單，將單上所列項(xiàng)目逐一填寫清楚并向患者講明檢查的必要性及對(duì)身體可能產(chǎn)生的影響。

第48條使用有可能出現(xiàn)嚴(yán)重副作用或加重病情的藥物、自費(fèi)藥物、特殊藥物及治療時(shí)，應(yīng)提前向患者說(shuō)明情況，包括：使用必要性、可能發(fā)生的后果、費(fèi)用情況等，將上述內(nèi)容記錄在案、患者簽字。

第49條患者拒絕接受醫(yī)師提出的檢查和治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)再次向患者講清此檢查和治療的必要性及可能發(fā)生的后果。將上述內(nèi)容記錄于病歷并請(qǐng)患者或家屬簽字。

28總則-基本準(zhǔn)則

第50條患者同時(shí)患多種疾病，因治療其中一種疾病的需要，可能對(duì)其他疾病產(chǎn)生不良后果的，或因多種疾病而不能實(shí)施某一治療的，應(yīng)提前向患者說(shuō)明情況，包括使用的必要性、可能發(fā)生的后果、費(fèi)用情況等，將上述內(nèi)容記錄在案、患者及家屬簽字。第51條病歷借閱、復(fù)印應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦完手續(xù)后進(jìn)行，并應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。因醫(yī)學(xué)教研等需要借閱病歷的，要填寫借閱申請(qǐng)，三日內(nèi)歸還。第52條因醫(yī)療糾紛及其他原因需封存病歷時(shí)，醫(yī)師應(yīng)帶領(lǐng)患者家屬到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后，在雙方當(dāng)事人及公安部門人員在場(chǎng)的情況下按法定程序封存。

第53條由于很多疾病發(fā)展的不可預(yù)測(cè)性，禁止醫(yī)師對(duì)下一次診療進(jìn)行不負(fù)責(zé)任的武斷性指導(dǎo)或承諾。29總則-醫(yī)療證明第54條醫(yī)師有義務(wù)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度出具與患者病情、診療有關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料，醫(yī)師須保證這些證明的真實(shí)、準(zhǔn)確。這些證明材料包括：(1)涉及司法程序的醫(yī)療證明材料、病情階段性醫(yī)療鑒定；(2)其他診斷證明書(如出院診斷證明書)、病假建議書、各種檢查報(bào)告單、病歷摘要等。第55條第54條所述第一類證明應(yīng)由患者本人或委托人申請(qǐng)持有關(guān)部門介紹信到醫(yī)務(wù)科辦理手續(xù)后，由醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)師出具，第二類證明應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師出具。30總則-轉(zhuǎn)診

第56條向外院轉(zhuǎn)診僅限于我院技術(shù)力量或醫(yī)療設(shè)備不足，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行有效的檢查、診斷、治療的患者?；蛘邽榱艘?guī)避某種程度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真審定患者病情是否允許轉(zhuǎn)診并經(jīng)與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系后方可轉(zhuǎn)診。

第57條危重及特殊患者轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同，轉(zhuǎn)診前應(yīng)向患者家屬講明轉(zhuǎn)診中可能發(fā)生的危險(xiǎn)并記錄。第58條門診患者轉(zhuǎn)診應(yīng)由首診醫(yī)生將病人稍做處理并向患者家屬交代病情及其轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)，盡到了我院醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和義務(wù)后，與總值班聯(lián)系將患者就近轉(zhuǎn)院。

31總則-醫(yī)囑

第59條醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午查房后一小時(shí)開出，醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，一般不得涂改，需更改、撤消時(shí)應(yīng)注明并簽字。第60條醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開出并簽字，開出后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)師核對(duì)方可執(zhí)行。除搶救或緊急手術(shù)外，不得有口頭醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑須經(jīng)護(hù)士復(fù)讀、經(jīng)醫(yī)師證實(shí)后執(zhí)行。醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一項(xiàng)內(nèi)容。

32門診總則門診病歷處方33門診-總則

第6l條門診部主任負(fù)責(zé)日常門診管理工作，檢查門診工作中存在的問(wèn)題，傳達(dá)上級(jí)指示，解決門診醫(yī)療投訴。第62條各科門診要盡量選派主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師以上醫(yī)師出診，從事本專業(yè)兩年以內(nèi)的醫(yī)師不得獨(dú)立出診。第63條各科可根據(jù)本科具體情況設(shè)立?？苹?qū)２￠T診，經(jīng)審批后開診。第64條患者所掛門診號(hào)完全不屬本科疾病時(shí)，應(yīng)耐心向患者說(shuō)明情況，不收掛號(hào)費(fèi)憑證，將患者轉(zhuǎn)往相關(guān)科室。34門診-門診病歷

第65條門診病歷一律用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清楚、工整，記載語(yǔ)言應(yīng)精練、準(zhǔn)確、完整。門診大病歷中各項(xiàng)檢查報(bào)告單應(yīng)由掛號(hào)室按日期順序粘貼于報(bào)告單副頁(yè)上，放于病歷中。第66條門診病歷應(yīng)書寫日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及主要陰性體征、輔助檢查、診斷、治療建議、復(fù)診醫(yī)囑、簽字。初診病歷還應(yīng)包括既往史、家族史。第67條門診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的物理檢查，及時(shí)開具輔助檢查申請(qǐng)單，并向患者說(shuō)明檢查的必要性及可能對(duì)患者造成的危害，將上述內(nèi)容記錄于病歷中。醫(yī)療保險(xiǎn)及公費(fèi)醫(yī)療要求填寫申請(qǐng)單的檢查項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)填寫。第68條各種檢查報(bào)告單回報(bào)后，應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施并在病歷中記錄。第69條患者初診不能確診的病例，醫(yī)師應(yīng)為患者再次就診進(jìn)行必要的檢查。二次就診仍不能確診的病例，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查或申請(qǐng)為病人會(huì)診以明確診斷。以及建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。35門診-處方

第70條處方應(yīng)用鋼筆或圓珠筆書寫，處方應(yīng)復(fù)寫，字跡應(yīng)清楚，不得涂改并全名簽字、蓋章。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定權(quán)限開具處方。第71條處方應(yīng)保證用藥的準(zhǔn)確性、合理性、安全性。

第72條急診處方當(dāng)時(shí)有效，門診處方當(dāng)日有效，超時(shí)限處方應(yīng)由醫(yī)師更改日期，重新簽字。第73條醫(yī)師應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度，依據(jù)患者病情合理使用藥物，禁止超范圍、超權(quán)限用藥。第74條使用毒麻藥、精神藥物應(yīng)在有關(guān)規(guī)定的權(quán)限范圍內(nèi)，嚴(yán)格按規(guī)定使用，使用此類藥物應(yīng)使用專用處方，并注明診斷及患者住址或工作單位。第75條兒童慎用有明顯毒副作用的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明情況征得同意并簽字后方可使用。36急診總則搶救、觀察37急診-總則

第76條急診病歷應(yīng)包括詳細(xì)的病情、各種病因、檢查項(xiàng)目、診斷、查房記錄、會(huì)診記錄、搶救經(jīng)過(guò)、治療措施、交接班記錄等。第77條急診醫(yī)師接診后，要準(zhǔn)確記錄患者的就診時(shí)間、病史、檢查情況、處理經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸、離院醫(yī)囑等。第78條急診首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面負(fù)責(zé)，不得隨意推諉患者。如需會(huì)診時(shí)應(yīng)首先檢查、記錄患者病情并提出會(huì)診目的，向患者講明會(huì)診的意義?？赡馨l(fā)生意外的患者應(yīng)由首診醫(yī)師陪同前往或請(qǐng)相關(guān)科室到床邊會(huì)診，并向會(huì)診醫(yī)師介紹病情。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在仔細(xì)檢查患者后，做出是否屬于本科疾病的判斷，決定是否接收此患者住院并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第79條凡復(fù)合傷或病情與多科室有關(guān)的患者應(yīng)由主要病情責(zé)任科室負(fù)責(zé)診治，其他相關(guān)科室協(xié)助處理并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，不得相互推諉，遇有主要病情難以確定時(shí)由醫(yī)療行政部門指定負(fù)責(zé)科室。在此過(guò)程中首診科室負(fù)責(zé)患者搶救及相關(guān)治療。

38急診-搶救、觀察

第80條遇有疑難、復(fù)雜病例、急診搶救病例時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助診治，必要時(shí)請(qǐng)各科主任到場(chǎng)指導(dǎo)搶救，但不得因請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師而延誤搶救，對(duì)不宜搬動(dòng)的患者要就地?fù)尵取?/p>

第81條搶救過(guò)程中，應(yīng)有醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫搶救記錄，搶救記錄包括：病史、病情變化、搶救治療經(jīng)過(guò)、病重病危通知及家屬簽字等。第82條搶救中，醫(yī)師應(yīng)在患者床旁交接班并在搶救病歷上簽字。第83條遇有多科聯(lián)合搶救時(shí)，應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主，相關(guān)科室均應(yīng)派人參加搶救。第84條凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，涉嫌司法程序的病例應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。

第85條自動(dòng)離院的急診觀察患者，主管醫(yī)師應(yīng)向其說(shuō)明離院后可能發(fā)生的后果，將其記錄在案、患者簽字。第86條不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需觀察的患者由急診值班醫(yī)師決定留院觀察，凡涉及搶救又一時(shí)無(wú)法收入院的患者可留院觀察，慢性、惡性疾病病情惡化可暫留院觀察或及時(shí)轉(zhuǎn)院。第87條留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)1天，特殊情況收住院診治。第88條急診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視留觀患者，遇病情變化時(shí)隨叫隨到，及時(shí)處理。39病房病歷病例討論查房值班、交接班搶救會(huì)診手術(shù)入院、出院40病房-病歷

第89條住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷的書寫，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診首次病程記錄應(yīng)即刻完成。第90條病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫。力求通順、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線平行劃在錯(cuò)字字體上，每篇幅出現(xiàn)2次包括2次雙線劃在錯(cuò)字上的應(yīng)立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名。第91條病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。第92條畢業(yè)不滿一年的住院醫(yī)師書寫住院病歷，畢業(yè)一年后的住院醫(yī)師書寫入院記錄，上述文書均須按醫(yī)院規(guī)定的統(tǒng)一格式、要求書寫。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審查并簽字。第93條病歷中的主要診斷不得缺少，參照病案管理制度和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行單項(xiàng)否決。41病房-病歷

第94條病程記錄，危重及病情變化患者的病程記錄應(yīng)隨時(shí)完成，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少1天記錄一次病程記錄；對(duì)慢性病及病情平穩(wěn)患者至少5天記錄一次病程記錄；每月記錄一次階段小結(jié)。病程記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師檢查提出修改意見(jiàn)并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及簽字等。特殊處理要記錄實(shí)施目的、實(shí)施過(guò)程、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施后患者病情變化情況。第95條外科系統(tǒng)患者入院后3天及手術(shù)前、后3天，每日應(yīng)有病程記錄，各科重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化。第96條各種檢查報(bào)告單應(yīng)按時(shí)間順序粘于報(bào)告單副頁(yè)上，報(bào)告單保留上眉依次粘貼，上眉書寫檢查日期、檢查項(xiàng)目、陽(yáng)性及異常結(jié)果用紅色書寫標(biāo)記，未回報(bào)的檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)查找，遺失的結(jié)果應(yīng)及時(shí)查