抗拴治療理論與實(shí)踐

抗栓治療的理論與實(shí)踐吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院賀玉泉提綱凝血機(jī)制的新認(rèn)識抗栓治療藥物FibrinPlateletsRBCs血栓的構(gòu)成

RBCs,redbloodcells.典型血管的剪切率血管類型剪切率(s-1)靜脈20-200大動脈300-800小動脈500-1,600狹窄冠狀動脈800-10,000動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈

TMPGI2預(yù)防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈

TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主

血栓的類型動脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹鳎臀；颊呖寡“逯委熿o脈系統(tǒng)血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主血栓形成的主要參與者內(nèi)皮是血栓形成的主導(dǎo)者復(fù)雜的、高度調(diào)節(jié)的生理過程保持血管中的血液呈液體狀態(tài)防止管壁損傷導(dǎo)致血液丟失10

止血的4個階段血管收縮初級止血(止血栓的形成)------血小板主導(dǎo)作用次級止血(激活因子>>>穩(wěn)固血凝塊)----凝血酶促級聯(lián)反應(yīng)纖維蛋白溶解(血凝塊溶解)Dailey,JohnF,Dailey’sNotesonBlood;4thEdition:pp98-130血管收縮初級止血凝血纖維蛋白溶解11血栓的形成

－血管收縮

12血栓的形成

－血小板粘附與聚集單純血小板活化的局限性

----凝血系統(tǒng)活化有利于持久性血栓的形成XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)對經(jīng)典的凝血瀑布的質(zhì)疑XIIaXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa血小板激活凝血機(jī)制的新認(rèn)識

----凝血酶與血小板活化內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)單純凝血系統(tǒng)活化的局限性

----血小板提供凝血平臺內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X109XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa接觸性途徑

（接觸性血栓）組織因子途徑

（自身性血栓）新的血栓分類XIIa血小板激活19生理性抗凝物質(zhì)ATIII(抗凝血酶III)–抑制IIa,Xa活性TFPI（組織因子途徑抑制劑）

–抑制VIIa-TF活性，抑制Xa生成蛋白C、蛋白S–抑制Ⅴa和Ⅷa因子的活性肝素：增強(qiáng)ATIII作用20纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶纖維蛋白纖維蛋白溶解產(chǎn)物

tPA尿激酶PADailey,JohnF,Dailey’sNotesonBlood;4thEdition:pp98-130血管收縮初級止血凝血

纖維蛋白溶解21提綱凝血機(jī)制的新認(rèn)識抗栓治療藥物XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa接觸性途徑

（接觸性血栓）組織因子途徑

（自身性血栓）新的血栓分類及抗凝治療XIIa血小板激活抗栓治療靶目標(biāo)

包括凝血酶、血小板和纖維蛋白組織因子血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原凝血酶纖溶酶原纖溶酶血栓血小板聚集GPIIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GPIIb/IIIa抑制劑比伐盧定FactorXaLMWH肝素磺達(dá)肝癸鈉TRA抗血小板治療抗凝治療ATACS的口服抗血小板藥物發(fā)展歷程[ESCGuidelinesUA/NSTEMI2007:C,D]替格瑞洛普拉格雷阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷FDA批準(zhǔn)的口服抗血小板藥物

1988年FDA批準(zhǔn)

抗血小板基石，劑量過大可能增加出血風(fēng)險

1991年FDA批準(zhǔn)

第一個噻吩并吡啶類不可逆P2Y12受體拮抗劑副作用明顯：尤其中性粒細(xì)胞減少、血栓性

血小板減少性紫癜

1998年FDA批準(zhǔn)

P2Y12受體拮抗劑，不可逆結(jié)合2001年中國上市，ACS常用藥物之一

2009年FDA批準(zhǔn)P2Y12受體拮抗劑，不可逆結(jié)合

快速起效，更強(qiáng)血小板抑制

2011年FDA批準(zhǔn)

P2Y12受體拮抗劑，與血小板可逆性結(jié)合快速起效，更強(qiáng)血小板抑制，主要出血

與氯吡格雷相當(dāng)ACCF/AHA2013STEMI指南推薦阿司匹林仍然是雙抗治療的基礎(chǔ)26ACCF/AHA2013STEMI指南依舊推薦PCI術(shù)后的雙抗治療是在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上選用一種P2Y12抑制劑2013年STEMI指南2009年STEMI指南J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241Circulation.2012Dec17.[Epubaheadofprint]阿司匹林外的抗血小板治療

目前未獲準(zhǔn)常規(guī)用于穩(wěn)定性心絞痛NationalClinicalGuidelineCentre(NCGC)stableangina2011明確指出:氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫未獲準(zhǔn)用于穩(wěn)定性心絞痛氯吡格雷僅為阿司匹林的替代治療英國穩(wěn)定性心絞痛指南（NCGC）2011中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

PatientswitheventsFromKaplan-MeieranalysisPrasugrel(%)Clopidogrel(%)RelativeRiskReduction(%)a(95%CI)p-valueUA/NSTEMIN=5044N=5030

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.311.218.0(7.3,27.4)0.002

CVdeath1.81.82.1(-30.9,26.8)0.885

NonfatalMI7.19.223.9(12.7,33.7)<0.001

NonfatalStroke0.80.82.1(-51.3,36.7)0.922STEMIN=1769N=1765

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.812.220.7(3.2,35.1)0.019

CVdeath2.43.326.2(-9.4,50.3)0.129

NonfatalMI6.78.825.4(5.2,41.2)0.016

NonfatalStroke1.21.1-9.7(-104.0,41.0)0.77TRITON–TIMI38研究的療效終點(diǎn)WiviottSD,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.普拉格雷組與氯吡格雷組相比，顯著降低心血管死亡、心肌梗死和非致死性腦卒中的復(fù)合終點(diǎn)；但心血管死亡率和非致死性卒中兩組間無明顯差異。CV-1303-Br-0102有效期至2014年3月Endpoint普拉格雷氯吡格雷Hazardratio(95%CI)PvalueN(%)NonCABG-relatedTIMIMajorbleeding146(2.4)111(1.8)1.32(1.03-1.68)0.03Life-threatening85(1.4)56(0.9)1.52(1.08-2.13)0.01Fatala21(0.4)5(0.1)4.19(1.58-11.11)0.002Nonfatal64(1.1)51(0.9)1.25(0.87-1.81)0.23Intracranial19(0.3)17(0.3)1.12(0.58-2.15)0.74MajororMinorTIMIbleeding303(5.0)231(3.8)1.31.(1.11-1.56)0.002Bleedingrequiringtransfusion244(4.0)182(3.0)1.34(1.11-1.63)<0.001CABG-relatedTIMIMajorbleeding24(13.4)6(3.2)4.73(1.90-11.82)<0.001WiviottSD,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.TRITON–TIMI38研究的安全性終點(diǎn)普拉格雷顯著增加出血風(fēng)險CV-1303-Br-0102有效期至2014年3月NEnglJMed2009;361:1045-57PLATO研究的療效終點(diǎn)替格瑞洛顯著降低心血管死亡和心肌梗死的發(fā)生率CV-1303-Br-0102有效期至2014年3月替格瑞洛大出血風(fēng)險與氯吡格雷相當(dāng)PLATO研究的安全性終點(diǎn)NSNSNSNSNS0K-M評估率(每年%)PLATO嚴(yán)重出血12345678910121113TIMI