浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療現(xiàn)狀

浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療現(xiàn)狀

［摘要］浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高，治療較復(fù)雜，目前仍以外科治療為主，根據(jù)不同的外科治療方式分為腔內(nèi)經(jīng)尿道切除和開放手術(shù)，其中開放手術(shù)又可分為膀胱部分切除術(shù)和膀胱根治性切除尿流改道術(shù)。近年髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合TURBt治療膀胱癌的興起，已可取代大部分適于做膀胱部分切除術(shù)的病例。膀胱根治性切除術(shù)仍是大多數(shù)浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法，隨著手術(shù)技巧的不斷提高及設(shè)備的不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了保留性功能的膀胱根治性切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)等新的術(shù)式，尿流改道術(shù)也更加合理，患者的術(shù)后生活質(zhì)量得到了很大的改善。

［關(guān)鍵詞］膀胱癌；浸潤(rùn)性；外科治療

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤，臨床上把膀胱癌分為表淺性膀胱癌(Ta～1及原位癌Tis)和浸潤(rùn)性膀胱癌(T2～4)兩大類，浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，病死率較高，治療較復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高［1］。近年來浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療有很大進(jìn)展，療效有很大提高，目前對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌(invasivebladdercancer，IBC)的治療除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)外，大多采用根治性全膀胱切除術(shù)［2］。在如何提高其療效方面，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都做了研究和報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療方法綜述如下。

1腔內(nèi)經(jīng)尿道切除

TURBt具有損傷輕、患者痛苦小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、病死率低、可重復(fù)施行、且對(duì)膀胱功能無影響等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，作為淺表性膀胱癌首選治療，但不主張單獨(dú)應(yīng)用于大多數(shù)浸潤(rùn)性膀胱癌，仍可用于淺層肌肉浸潤(rùn)的較小膀胱腫瘤。一般認(rèn)為淺表腫瘤大多可行TURBt，部分分化良好、局限的腫瘤也可行TURBt。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的TURBt已逐漸被綜合性治療所代替，而且一些輔助性的治療也使得TURBt應(yīng)用范圍更加廣泛。值得一提的是，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合TURBt治療膀胱癌，20世紀(jì)80年代國(guó)外曾報(bào)道應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)控制嚴(yán)重膀胱出血。近年來，此項(xiàng)技術(shù)已日益被臨床所接受，其適應(yīng)證更為廣泛。許多學(xué)者認(rèn)為，即使T2期以下分化較好的淺表膀胱腫瘤行TURBt后，也多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，3年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)60%，甚至到90%，且切除膀胱標(biāo)本可有腫瘤殘留。國(guó)內(nèi)學(xué)者從超微結(jié)構(gòu)的病理學(xué)觀察研究

中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前動(dòng)脈灌注化療不僅使癌細(xì)胞的生物膜系統(tǒng)遭受破壞，蛋白合成發(fā)生障礙，酶系統(tǒng)受到損害，而且也使腫瘤間質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)血管減少，腫瘤內(nèi)供血障礙，促使腫瘤細(xì)胞壞死。姚啟盛等［3］認(rèn)為TURBt聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈化療療效滿意，副作用小，患者生活質(zhì)量高，特別對(duì)于高齡晚期膀胱癌患者不能或不愿行膀胱全切除術(shù)者，不失為有效的治療方法。TURBt前做髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞還有減少術(shù)中出血及手術(shù)危險(xiǎn)性，減少癌細(xì)胞播散和轉(zhuǎn)移;使較大的瘤體明顯縮小，從而增加了TURBt的切除率，擴(kuò)大了TURBt的手術(shù)范圍。國(guó)內(nèi)報(bào)道經(jīng)術(shù)前栓塞化療TURBt組的3年復(fù)發(fā)率明顯低于單純TURBt，很多學(xué)者認(rèn)為此種聯(lián)合治療方法可取代膀胱部分切除術(shù)，對(duì)減少膀胱部分切除的次數(shù)，保留膀胱及其生理功能有一定意義。

2開放手術(shù)

膀胱部分切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)至今已有100多年歷史，由于具有保留正常排尿和陰莖勃起功能的優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)應(yīng)用較普遍，尤其是缺乏腔內(nèi)手術(shù)設(shè)備的基層醫(yī)院，但在西方國(guó)家膀胱部分切除術(shù)用于治療膀胱癌的指征十分嚴(yán)格，造成這種差異的原因：一方面是由于受經(jīng)尿道電切術(shù)設(shè)備及技術(shù)水平的限制，一部分本來可采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療的而進(jìn)行了膀胱部分切除術(shù);另一方面是由于術(shù)前對(duì)腫瘤分期的不合理，致使一部分本應(yīng)行根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌也進(jìn)行了膀胱部分切除術(shù)。總體上大約只有10%～15%浸潤(rùn)性膀胱癌適合膀胱部分切除術(shù)［1］。隨著膀胱全切術(shù)后尿流改道術(shù)式的不斷改進(jìn)以及對(duì)涉及性功能的血管神經(jīng)的解剖關(guān)系的深入了解，膀胱部分切除術(shù)的應(yīng)用在逐漸減少。特別是近幾年術(shù)前栓塞化療TURBt的興起，很多學(xué)者認(rèn)為此種聯(lián)合治療方法可取代膀胱部分切除術(shù)，但對(duì)于我國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的狀況以及膀胱腔內(nèi)灌注局部化療的發(fā)展，該術(shù)式仍具有實(shí)用價(jià)值。如何降低膀胱部分切除術(shù)后的復(fù)發(fā)是關(guān)鍵，首先必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，膀胱部分切除術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌的選擇標(biāo)準(zhǔn)，包括原發(fā)性單個(gè)腫瘤，位于膀胱頂部，無伴發(fā)原位癌及前列腺部尿道活檢陰性等。對(duì)復(fù)發(fā)病例是否再行膀胱部分切除術(shù)尚無一致意見，但復(fù)發(fā)病例腫瘤多不在原發(fā)部位，而是從膀胱其他處再次生長(zhǎng)，故應(yīng)當(dāng)區(qū)分復(fù)發(fā)與再發(fā)，認(rèn)為復(fù)發(fā)者不宜再行部分切除，而再發(fā)者則可以考慮。膀胱腔內(nèi)灌注局部化療減少術(shù)后復(fù)發(fā)效果肯定，包括術(shù)前術(shù)后的灌注。王平等［4］研究認(rèn)為膀胱灌洗化療能殺傷脫落的可能種植的癌細(xì)胞，基礎(chǔ)研究也表明化療藥物對(duì)體外培養(yǎng)的瘤細(xì)胞作用顯著。故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)先膀胱內(nèi)灌注化療藥物，能有效預(yù)防切開膀胱時(shí)帶有脫落腫瘤細(xì)胞的溢液對(duì)切口污染所造成的切口種植。多數(shù)資料表明術(shù)后膀胱腔內(nèi)灌注BCG不但可減少腫瘤復(fù)發(fā)，還可防治腫瘤浸潤(rùn)。藥物灌注治療能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)或延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間期，但其療效各異。術(shù)中仍強(qiáng)調(diào)關(guān)閉切口前的蒸餾水沖洗傷口，不主張膀胱造瘺以防止腫瘤細(xì)胞種植。

膀胱根治性切除術(shù)與尿流改道術(shù)

膀胱根治性切除術(shù)

傳統(tǒng)膀胱根治性切除術(shù)傳統(tǒng)膀胱根治性切除術(shù)即切除膀胱包括周圍筋膜組織，男性包括前列腺，女性包括全尿道，并做盆腔淋巴結(jié)清掃，男性是否做尿道切除仍存在爭(zhēng)議。該術(shù)式已經(jīng)歷了100年的歷史，目前仍是大多數(shù)浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法。隨著手術(shù)技巧的不斷提高及輔助治療方法的改進(jìn)，膀胱根治性切除術(shù)后死亡率下降，生活質(zhì)量有極大改善。目前除部分T2膀胱腫瘤行膀胱部分切除和經(jīng)尿道切除外，全膀胱切除仍是浸潤(rùn)性膀胱腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)膀胱三角區(qū)、頸部較大的浸潤(rùn)癌或復(fù)發(fā)性浸潤(rùn)癌以及不論部位、大小，反復(fù)發(fā)作的浸潤(rùn)癌應(yīng)采取膀胱全切。

保留性功能的膀胱根治性切除術(shù)隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，許多學(xué)者對(duì)經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，臨床解剖發(fā)現(xiàn)支配陰莖海綿體勃起的神經(jīng)纖維走行在前列腺的側(cè)后方及經(jīng)精囊的后外側(cè)方，其與小血管伴行組成NVB，以電沖動(dòng)刺激患者的NVB，可使患者產(chǎn)生陰莖勃起。Brendler［5］報(bào)道手術(shù)中保留一側(cè)的一組患者NVB，不僅腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率與標(biāo)準(zhǔn)根治性全膀胱切除相同，而且有71%患者術(shù)后恢復(fù)了性功能。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道不多。國(guó)外有資料報(bào)道，保留全部前列腺和精囊的全膀胱切除術(shù)的5年無瘤生存率與經(jīng)典根治性膀胱切除術(shù)的相當(dāng)。周芳堅(jiān)等［6］對(duì)10例男性浸潤(rùn)性膀胱癌患者，先經(jīng)尿道電切除部分前列腺，全膀胱切除時(shí)保留部分前列腺包囊，術(shù)前有性功能的8例中，術(shù)后6例保持陰莖勃起功能，但對(duì)腫瘤控制的遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步觀察。

腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)隨著腹腔鏡在臨床中應(yīng)用日益廣泛，Parra于1992年率先報(bào)道了腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)。Turk等［7］報(bào)道5例手術(shù)采用腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸尿流改道。Beeker等［8］在2003年報(bào)道了1例機(jī)器人輔助的腹腔鏡原位回腸代膀胱術(shù)。黃健等［9］報(bào)道15例腹腔鏡下膀胱全切除原位回腸膀胱術(shù)，并認(rèn)為腹腔鏡下膀胱全切除原位代膀胱術(shù)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。根治性膀胱切除和尿流改道術(shù)是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，腹腔鏡學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，腹腔鏡根治性膀胱切除和尿流改道術(shù)只能在幾個(gè)大的醫(yī)學(xué)中心開展。為了解決這個(gè)問題，縮短學(xué)習(xí)時(shí)間，有學(xué)者采用了手助腹腔鏡完成了膀胱全切和尿流改道術(shù)［10］。這可能為泌尿外科腹腔鏡的發(fā)展開辟了另一條途徑?？傊?，腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)是一個(gè)發(fā)展方向，具體術(shù)式及療效評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步研究。

新膀

胱成形尿流改道膀胱全切后，新膀胱成形尿流改道術(shù)是人們感興趣的問題。目前可控性膀胱及尿流改道手術(shù)方式已達(dá)40余種，根據(jù)排尿方式分為：經(jīng)腹壁造口排尿、經(jīng)肛門括約肌排尿、經(jīng)尿道括約肌原位排尿。根據(jù)排尿控制程度分為:可控性膀胱、不可控性膀胱。根據(jù)代膀胱選用的組織器官分為:胃代膀胱、回腸代膀胱、回盲升結(jié)腸代膀胱、乙狀結(jié)腸直腸代膀胱術(shù)。這幾個(gè)方面是研究的熱點(diǎn)，回腸代膀胱輸尿管回腸皮膚造口術(shù)簡(jiǎn)單安全仍作為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，Hart［11］曾對(duì)膀胱全切術(shù)后患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，了解不同術(shù)式對(duì)患者生活質(zhì)量影響。隨診患者分為3組：包括25例回腸膀胱、93例經(jīng)皮輸出道的Kock膀胱和103例經(jīng)尿道輸出的Kock膀胱患者，發(fā)現(xiàn)3種尿流改道方式，對(duì)患者的生活質(zhì)量的影響沒有顯著差別。故認(rèn)為回腸膀胱術(shù)仍具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值，某些優(yōu)點(diǎn)仍不能被其他術(shù)式所代替，但須佩戴集尿器，生活略有不便。Mitrofanoff可控性尿流改道術(shù)已為廣大泌尿外科醫(yī)生所熟悉，人們將細(xì)管狀結(jié)構(gòu)作為輸出道包埋于儲(chǔ)尿囊壁達(dá)到控制尿液的原理稱為Mitrofanoff原理。近20年的臨床實(shí)踐表明，Mitrofanoff可控性尿流改道術(shù)方法簡(jiǎn)單，尿液可控率高，對(duì)可控性尿流改道術(shù)臨床普及起到了積極推動(dòng)作用。但隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的更高要求，可控性回腸代膀胱原位排尿成為醫(yī)生和患者共同的要求。20世紀(jì)80年代國(guó)外開始報(bào)道的回腸新膀胱成型采用了原位排尿，也就是如今逐漸被廣大泌尿外科醫(yī)生所接受的原位可控性回腸膀胱術(shù)。梁蔚波等［12］報(bào)道26例全膀胱切除-回腸新膀胱術(shù)。其中23例術(shù)后能自控排尿，無尿失禁，每次排尿量200～600ml。3例術(shù)后排尿困難。所有患者術(shù)后血電解質(zhì)基本正常。B超檢查無腎、輸尿管擴(kuò)張積水。膀胱造影無膀胱輸尿管反流。膀胱尿道鏡檢查無尿道腫瘤復(fù)發(fā)。卓少丕等［13］采用Studer低壓回腸袋正位膀胱重建術(shù)38例，回腸袋膀胱重建術(shù)貯尿量滿意、排尿良好，偶然出現(xiàn)夜間尿失禁，并發(fā)癥少。綜上所述，該術(shù)式是理想的腸代膀胱術(shù)，但需嚴(yán)格選擇病例，一般來說，任何形式的可控性尿流改道，都要求病人有正常的腎功能，膀胱鏡檢查，證實(shí)膀胱頸和尿道無腫瘤存在。但由于保留了尿道，還存在后尿道復(fù)發(fā)的問題，宮大鑫等［14］回顧分析278例膀胱癌膀胱全切患者的臨床資料，其中24例發(fā)生了尿道復(fù)發(fā)。運(yùn)用Cox’s多因素回歸模型對(duì)影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為前列腺受累、膀胱頸受累、三角區(qū)腫瘤、多發(fā)腫瘤或原位癌，術(shù)中尿道邊緣冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)有腫瘤殘余是預(yù)防性尿道切除術(shù)的指征。保留尿道的患者宜盡量行正位排尿的尿流改道術(shù)，術(shù)后應(yīng)終生定期隨訪。

總之，外科手術(shù)仍為浸潤(rùn)性膀胱癌首選治療方法，如何客觀、合理地選擇具體術(shù)式仍存在一些爭(zhēng)議，特別是隨著腔內(nèi)泌尿外科學(xué)及介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，療效提高的同時(shí)也為治療學(xué)帶來

1吳階平.泌尿外科.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，1194.

2BassiofradicalcystectomyforinvasivebladderOpinUrol，2000，10:459-460.

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5SteinbergGD，BrendlerCB，SquireRA，etintravesicaltherapyforsuperficialtransitionalcellcarcinomainaratbladdertumorUrol，1991，145(3):647-653.

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7TurkI，DegerS，WinkelmannB，etradicalcystectomywithcontinenturinarydiversion(rectalsigmoidpouch)performedcompletelyintracorporeally:theinitial5Urol，2001，165(6Pt1):1863-1866.

8BeeckenassisitedLaparoscopicradicalcystectomyandintrabdominalformationofanorthotopicUrol，2003，44：337-339.

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10AndrewhandassistedradicalcystectomywithilealconduiturinaryUrol，2002，168:2103-2105.

11HartS，SkinnerEC，MeyerowitzBE，etoflifeafterradicalcystectomyfor