急性胰腺炎護(hù)理查房

一例急性胰腺炎患者的護(hù)理查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)介病史報(bào)告護(hù)理問(wèn)題3疾病簡(jiǎn)介12護(hù)理措施4疾病簡(jiǎn)介☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織本身消化的化學(xué)性炎癥?！钆R床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）病因

常見病因：膽石癥（涉及膽道微結(jié)石）酗酒高脂血癥特發(fā)性

病因

少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻本身免疫性疾病SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥

胰腺分泌過(guò)分旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶克制物降低

胰酶激活

胰腺本身消化發(fā)病機(jī)理病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害臨床體現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛多在暴飲暴食后起病一般解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)燒黃疸臨床體現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛連續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）臨床體現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）Grey-Turner征：在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。Cullen征：臍周圍皮膚出現(xiàn)藍(lán)色變化。以上兩種情況見于少數(shù)嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎，主要是胰液沿組織間隙到達(dá)皮下，溶解皮下脂肪使毛細(xì)血管出血所致。臨床體現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）Grey-Turner征Cullen征病史報(bào)告患者，4床，嵇梅蓉，女，76歲，上腹疼痛1小時(shí)入院。查體：T36.4℃;P67次/分；R20次/分；BP132/70mmHg；疼痛評(píng)分8分，皮膚粘膜無(wú)黃染，腹平軟，中上腹、右上腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎叩擊痛（-），腸鳴音正?！，F(xiàn)病史：患者于入院1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，以中上腹及右上腹為主，伴有背心疼痛，欲嘔吐病情逐漸加重，來(lái)我院就診，病程中患者神清，精神一般，表情痛苦，飲食差、睡病史報(bào)告眠差，大小便正常。初步診療：腹痛急診查血示：血淀粉酶1676IU/L考慮為胰腺炎、膽囊炎可能，請(qǐng)消化內(nèi)科幫助診治。擬定診療:急性胰腺炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎病史報(bào)告既往史：一般健康情況：良好，疾病史：有輕度冠心病病史。ADL：60分（入院時(shí)），45分（后動(dòng)態(tài)評(píng)估）Braden：20分Morse：35分Autar：8分Caprini：4分病史報(bào)告常規(guī)護(hù)理：一級(jí)護(hù)理（10.21-10.26）二級(jí)護(hù)理（10.26-至今）禁食（10.21-10.28）流質(zhì)飲食（10.28-至今）胃腸減壓（10.21-10.29）10.29停留置胃管口腔護(hù)理（10.21-10.27）病重告知（10.21-10.25）心電監(jiān)護(hù)（10.21-10.26）生命體征波動(dòng)在正常范圍內(nèi)吸氧（10.21-至今）病史報(bào)告常規(guī)護(hù)理：記24H出入量（10.21-10.29）生大黃15g胃注Bid、皮硝外敷（10.21-10.24）病史報(bào)告常規(guī)護(hù)理：Q4H監(jiān)測(cè)血糖（10.21-至今）10.2116：40指測(cè)血糖為22.6mmol/L，于正規(guī)胰島素6U皮下注射，復(fù)測(cè)血糖為19.0mmol/L病史報(bào)告常規(guī)護(hù)理：10.2320：49指測(cè)血糖為3.7mmol/L，于50%葡萄糖20ml靜脈注射，10%葡萄糖250ml靜滴，復(fù)測(cè)血糖為12.6mmol/L病史報(bào)告治療用藥：1、解痙鎮(zhèn)痛（臨時(shí)治療）：5%葡萄糖注射液250ml+硫酸鎂8ml靜脈滴注（10.219：40）亞硫酸氫鈉甲萘醌針8mg肌肉注射（10.218：50）鹽酸嗎啡5mg皮下注射（10.2110：18）山莨菪堿10mg肌肉注射（10.2110：30）2、抗炎：0.9%生理鹽水100ml+頭孢曲松2g靜滴QD（10.21-10.29），替硝唑氯化鈉0.8g靜滴QD（10.21-至今），0.9%生理鹽水100ml+頭孢哌酮鈉2g靜滴Q12H（10.30-至今）病史報(bào)告治療用藥：3、抑酸抑酶：0.9%生理鹽水50ml+奧美拉唑40mg微泵Q8H（10.21-10.22）奧美拉唑（配溶媒）40mg靜推Q8H（10.22-10.28）奧美拉唑（配溶媒）40mg靜推Q12H（10.28-10.29）0.9%生理鹽水48ml+奧曲肽0.3mg微泵Q8H（10.21-10.28）奧曲肽0.1mg皮下注射Q8H（10.28-至今）雷貝拉唑10mg口服Bid(10.29-至今)病史報(bào)告治療用藥：4、營(yíng)養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）200ml+丙氨酰谷氨酰注射液50ml靜滴QD）（10.21-10.27）20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液100ml靜滴QD(10.21-10.27)5、補(bǔ)液：乳酸鈉林格注射液500ml靜滴QD（10.21-10.28）葡萄糖氯化鈉500ml+維生素C3g+維生素B60.2g+胰島素（正規(guī)）6U+氯化鉀15ml靜滴QD（10.21-至今）病史報(bào)告治療用藥：5%葡萄糖注射液500ml+脂溶性維生素10ml+氯化鉀15ml+胰島素（正規(guī)）6U（10.21-至今）病史報(bào)告輔助檢驗(yàn)：肝膽胰脾彩超：膽囊增大伴膽汁淤積，膽總管上段稍擴(kuò)張（9mm）。胸腹部盆腔CT：兩肺間質(zhì)性炎癥變化，左側(cè)胸腔少許積液。急性胰腺炎可能。膽囊結(jié)石膽囊炎。肝右葉小囊腫，左腎多發(fā)囊腫。盆腔CT未見明顯異常。病史報(bào)告輔助檢驗(yàn)：MRCP：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，肝內(nèi)外膽管未見異常。急性胰腺炎。病史報(bào)告試驗(yàn)室檢驗(yàn)：護(hù)理問(wèn)題P1、疼痛P2、有體液不足的危險(xiǎn)P3、自理能力缺陷護(hù)理問(wèn)題P4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

P5、知識(shí)缺乏P6、有引流效能降低危險(xiǎn)P7、睡眠形態(tài)紊亂P8、潛在并發(fā)癥護(hù)理措施P1.疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)I：（1）囑病人應(yīng)臥床休息，幫助病人取屈膝側(cè)臥位，按摩背部，增長(zhǎng)舒適感，保持病室平靜、舒適、整齊，降低干擾。（2）嚴(yán)格禁食和行胃腸減壓。（3）遵醫(yī)囑予以止痛藥、抑酸抑酶。（4）指導(dǎo)病人采用減輕疼痛的措施，撫慰病人，滿足其需要，病人疼痛時(shí)家眷陪同，接受病人的行為反應(yīng)，如呻吟、易激怒等，鼓勵(lì)其體現(xiàn)內(nèi)心感受。O:患者10.22日疼痛緩解，仍有輕度疼痛。10.25日疼痛消失。P2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。I：（1）注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和統(tǒng)計(jì)引流量及性質(zhì)。（2）觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。（3）精確統(tǒng)計(jì)24h出入量，作為補(bǔ)液的根據(jù)，定時(shí)留取標(biāo)本、監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)的變化。（4）維持水、電解質(zhì)平衡，禁食病人每天的液體入量常需達(dá)成3000ml以上，注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)整輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。O：患者住院期間未出現(xiàn)體液不足。

P3.自理能力缺陷與腹痛及臥床有關(guān)。I：（1）囑患者臥床休息，呼喊器放易取處，家眷陪護(hù)一人。（2）關(guān)心撫慰患者，多與患者交流，了解患者所需，及時(shí)滿足，將生活必需品放置于患者易取處。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，幫助完畢生活護(hù)理。（4）癥狀緩解后，鼓勵(lì)病人活動(dòng)，以不疲勞為主。O：患者現(xiàn)可下床活動(dòng)。P4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與嘔吐、禁食、應(yīng)激消耗有關(guān)I：（1）遵醫(yī)囑予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（氨基酸、脂肪乳等）（2）觀察患者營(yíng)養(yǎng)情況。（3）血、尿淀粉酶恢復(fù)正常、癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食。O：患者營(yíng)養(yǎng)合適，現(xiàn)已停胃腸減壓，恢復(fù)進(jìn)食。P5.知識(shí)缺乏與缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)知識(shí)有關(guān)I：（1）幫助患者及家眷正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的主要性，防止過(guò)分疲勞，防止情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。（2）告知用藥的目的及注意事項(xiàng)。（3）告知禁食及胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。（4）做好健康宣傳教育。O：患者及家眷現(xiàn)能掌握疾病有關(guān)知識(shí)。P6.有引流效能降低的危險(xiǎn)與胃腸減有關(guān)I：（1）妥善固定胃管，保持有效引流。（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)，并做好統(tǒng)計(jì)。（3）告知病人及家眷胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)。（4）做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。O：患者恢復(fù)良好，現(xiàn)已停胃腸減壓。P7.睡眠形態(tài)紊亂與疾病所致引起的不適有關(guān)I（1）保持病室內(nèi)溫濕度合適，蓋被舒適，睡眠環(huán)境平靜，有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量降低對(duì)病人睡眠的干擾。（2）在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。（3）盡量滿足患者此前的入睡方式和入睡措施。（4）主動(dòng)治療原發(fā)病。O：現(xiàn)患者夜間能平靜入睡。P8.潛在并發(fā)癥休克、再次感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、跌倒、墜床、低血糖、酮癥酸中毒等I：（1）吸氧、注意觀察患者的呼吸形態(tài)，親密監(jiān)測(cè)患者生命體征。（2）監(jiān)測(cè)患者體溫、血糖和有關(guān)感染指標(biāo)，遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎藥，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，做好安全有關(guān)知識(shí)宣傳教育。（3）統(tǒng)計(jì)患者24h出入量，觀察患者有無(wú)腹膜刺激癥。O：患者住院期間未發(fā)生以上并發(fā)癥?！窘】抵笇?dǎo)】1．疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)向病人及家眷簡(jiǎn)介本病的主要誘發(fā)原因和疾病的過(guò)程，教育病人主動(dòng)治療膽道疾病，注意防治膽道