兒科學(xué)課件：休克和多器官功能障礙完整版

1休克和多器官功能障礙ShockandMODS內(nèi)容休克定義、分類、病因、鑒別（熟悉）膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克定義（了解）膿毒癥病因和發(fā)病機(jī)制（熟悉）感染性休克：臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法（掌握）多臟器功能障礙綜合征（MODS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（熟悉）2休克定義3休克是機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，出現(xiàn)組織灌注不夠，乳酸性酸中毒。

維持正常的生命功能(ABC法則)

途徑

提供

A氣道通氣

B呼吸氧合作用

C循環(huán)血流灌注休克組織氧合障礙組織灌注不足休克分類4低血容量性休克：血容量不足

Hypovolemicshock分布性休克：血容量分布異常

DistributiveShock心源性休克：心搏異常/功能受損

CardiogenicShock梗阻性休克：血循環(huán)受阻

ObstructiveShock休克病因和鑒別5低血容性休克

兒童最多見液體攝入不足液體丟失過多腹瀉嘔吐尿量過多(如糖尿病酮癥酸中毒）燒傷出血（內(nèi)科性或外科性）毛細(xì)血管滲漏：如膿毒癥休克病因和鑒別6分布性休克膿毒性休克（感染性休克）過敏性休克神經(jīng)源性休克（如顱腦外傷、脊髓外傷）休克病因和鑒別7心源性休克先天性或遺傳性心臟病心肌炎(重癥、暴發(fā)性）泵功能異常嚴(yán)重心律失常膿毒癥（膿毒癥性心肌抑制）毒物或藥物毒性心臟損傷（如外傷）休克病因和鑒別8梗阻性休克動(dòng)脈導(dǎo)管依賴：TGA/IVS、PA/IVS等左室流出道梗阻張力性氣胸：肺炎、機(jī)械通氣心包填塞：心包切開綜合癥、心包炎肺栓塞休克發(fā)病機(jī)制及血流動(dòng)力學(xué)改變9

氧輸送(DO2)=動(dòng)脈氧含量(CaO2)×心輸出量(CO)動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度(Hb)×1.34×血氧飽和度(SpO2)心輸出量(CO)=心率(HR)×每搏量(SV)休克發(fā)病機(jī)制及血流動(dòng)力學(xué)改變10前負(fù)荷↓每搏量↓心肌收縮力↓心輸出量后負(fù)荷↑血壓心率體循環(huán)血管阻力↑組織灌注降低心率、脈搏、皮膚、意識(shí)、尿量、血壓代償機(jī)制VascularresistanceBlood

pressureCardiac

output膿毒癥定義11膿毒癥（Sepsis）：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中華兒科雜志,2005,43(8):618-620SepsisSIRSSevereSepsisInfection膿毒癥—感染定義12感染（Infection）：指存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（X線攝片、CT、超聲檢查）、實(shí)驗(yàn)室檢查（培養(yǎng)、組織染色或PCR證實(shí)）陽性結(jié)果血培養(yǎng)陽性率僅30%-50%膿毒癥—病原、感染源13感染病原：任何病原體——細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲感染源炎肺部感染血流感染(包括感染性心內(nèi)膜炎)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥腹腔內(nèi)感染尿路感染中樞感染皮膚軟組織創(chuàng)傷感染感染灶不明確：仔細(xì)檢查腹部、膈下、腸間隙、腦脊液等部位等充分利用B超、X線和CT等影像學(xué)檢查手段防止漏診，并盡可能在就診早期明確感染部位。膿毒癥—SIRS診斷14全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）體溫改變：中心溫度>38.5C或<36.0C心率改變呼吸增快或需機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)可診斷SIRS，其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常體溫：中心溫度>38.5C或<36.0C心率：心動(dòng)過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)，或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-4.0小時(shí)；或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩,平均心率<同年齡組值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物)，或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5小時(shí)呼吸：平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%膿毒癥—國際指南152012年國際指南提出兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）心動(dòng)過速（低體溫者可以無心動(dòng)過速）伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：—意識(shí)改變—低氧血癥—血清乳酸增高—水沖脈SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012.CriticalCareMedicine,2013,2(41):580-637炎性指標(biāo)：

-白細(xì)胞增多（>12×109/L）

-白細(xì)胞減少（<4×109/L）

-白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白細(xì)胞

10%

-血漿C反應(yīng)蛋白水平（CRP）

正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

-血漿前降鈣素水平（PCT）

正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

嚴(yán)重膿毒癥定義16嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙——膿毒性休克（感染性休克）急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2個(gè)或更多其他器官功能障礙2012年國際指南指出：嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能障礙或組織低灌注SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012.CriticalCareMedicine,2013,2(41):580-637嚴(yán)重膿毒癥—MODS17多臟器功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)心血管功能障礙（膿毒性休克，膿毒癥性心肌抑制）呼吸功能障礙、ARDS神經(jīng)功能障礙（腦功能障礙、腦病）血液功能障礙（DIC）腎臟功能障礙（急性腎損傷）肝臟功能障礙（急性肝損傷、肝衰竭）嚴(yán)重膿毒癥—MODS18器官功能障礙綜合征(MODS)呼吸功能障礙：出現(xiàn)下列之一PaO2/FiO2<300mmHg，無青紫型先心病、病前無肺部疾病PaCO2>65mmHg或超過基線20mmHg以上證明需要高氧或FiO2>0.5始能維持氧飽和度≥92%需緊急侵入或非侵入性機(jī)械通氣嚴(yán)重膿毒癥—MODS19多臟器功能障礙綜合征(MODS)神經(jīng)功能障礙：出現(xiàn)下列之一Glasgow昏迷評分≤11精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評分從異?；€下降≥3分嚴(yán)重膿毒癥—MODS20器官功能障礙綜合征(MODS)血液功能障礙：出現(xiàn)下列之一血小板計(jì)數(shù)<80,000/mm3或在過去3天內(nèi)從最高值下降50%（適用于慢性血液/腫瘤患兒）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2（標(biāo)準(zhǔn)化的PT）嚴(yán)重膿毒癥—MODS21器官功能障礙綜合征(MODS)腎臟功能障礙：血清肌酐為各年齡組正常值上限的2倍及以上或較基線增加2倍嚴(yán)重膿毒癥—MODS22器官功能障礙綜合征(MODS)肝臟功能障礙：出現(xiàn)下列之一總膽紅素≥4mg/dl（新生兒不適用）ALT2倍于同年齡正常值上限嚴(yán)重膿毒癥——國際指南23嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注器官功能障礙指標(biāo)：

-低氧血癥（PaO2/FiO2<300mmHg）

-急性少尿（足夠液體復(fù)蘇后，尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)至少2h）

-肌酐增加>0.5mg/dl或44.2μmol/L

-凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s）

-腸梗阻（腸鳴音消失）

-血小板減少（<100×109/L）

-高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L）組織低灌注變量：

-高乳酸血癥（增加1mmol/L）

-毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）縮短或皮膚花紋膿毒性休克定義24膿毒性休克（septicshock），也稱感染性休克膿毒癥+心血管功能障礙：1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml/kg后仍有：血壓下降或需用血管活性藥物維持血壓在正常范圍或具備下列兩條不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5.0mEq/L動(dòng)脈血乳酸增加：為正常上限的兩倍以上無尿：尿量<0.5ml/（kg·h）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長：>5s中心與外周溫差>3℃第五百分位

年齡

收縮壓(mmHg)0-1月60mmHg>1月-1歲70mmHg>1歲70+(2×歲)>10歲90mmHg膿毒性休克—專家共識(shí)（2015）252015年國內(nèi)專家共識(shí)指出：低血壓需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快皮膚改變面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長（>3s）（需除外環(huán)境溫度影響），暖休克時(shí)CRT可以正常。意識(shí)改變早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)至少2h。乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素等），動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。了解感染性休克發(fā)病機(jī)制26感染性休克發(fā)病機(jī)制27毛細(xì)血管滲漏：全身炎癥反應(yīng)→全身毛細(xì)血管通透性增加→毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏→致全身有效循環(huán)容量不足→隨即組織灌注不足、氧輸送降低當(dāng)氧輸送不能滿足組織氧需求就發(fā)生氧債和組織缺氧，如果此時(shí)延遲診斷和治療，隨之出現(xiàn)膿毒性休克導(dǎo)致多器官衰竭因此氧輸送在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克發(fā)生、發(fā)展中至關(guān)重要感染性休克發(fā)病機(jī)制28在炎癥因子刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，凝血功能激活→血栓形成微循環(huán)障礙→器官組織灌注不足→MODS膿毒癥早期抗凝治療尤為重要凝血功能障礙是MODS致病因素了解感染性休克發(fā)病機(jī)制29膿毒癥誘導(dǎo)心功能不全機(jī)制了解感染性休克臨床表現(xiàn)30前負(fù)荷↓每搏量↓心肌收縮力↓心輸出量后負(fù)荷↑血壓心率↑體循環(huán)血管阻力↑組織灌注降低心率、脈搏、皮膚、意識(shí)、尿量、血壓感染性休克臨床表現(xiàn)31

心率：心動(dòng)過速→心動(dòng)過緩體循環(huán)灌注降低脈搏-中央、外周皮膚灌注腦：意識(shí)狀態(tài)、肌張力、瞳孔腎：尿量血壓：正常→降低感染性休克臨床表現(xiàn)32正常心率范圍

—心動(dòng)過速超出相應(yīng)年齡正常心率上限嬰兒心率>200次/分，兒童心率>180次/分，可能危及生命—心動(dòng)過緩低于相應(yīng)年齡正常心率下限伴低血壓或循環(huán)血量減少，預(yù)示將發(fā)生心跳驟停感染性休克臨床表現(xiàn)33脈搏中央—股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈外周—橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈外周脈搏減弱、消失→中央脈搏減弱（非常危險(xiǎn)的信號）→心跳停止

中央搏動(dòng)外周搏動(dòng)感染性休克臨床表現(xiàn)34皮膚灌注

四肢溫度：手足涼、濕冷→手臂/腿部/軀干皮膚變涼毛細(xì)血管充盈時(shí)間（需考慮環(huán)境溫度）:CRT>2s膚色

—紅潤

—花紋

—蒼白

—青紫感染性休克臨床表現(xiàn)35腦血流灌注不足：肌張力下降、驚厥、瞳孔擴(kuò)張、意識(shí)改變A–清醒(Awake)V–對聲音有反應(yīng)(ResponsetoVoice)P–對疼痛有反應(yīng)(ResponsetoPain)U–無反應(yīng)(Unresponse)感染性休克臨床表現(xiàn)36尿量減少腎臟血流灌注→腎血流量→腎小球?yàn)V過率→尿量↓(正常1-2ml/kg/h)反映重要器官血流灌注感染性休克臨床表現(xiàn)37血壓：各年齡組正常血壓第五百分位年齡收縮壓(mmHg)

0-1月60mmHg

>1月-1歲70mmHg

>1歲70+(2×年齡)mmHg

>10歲90mmHg血壓與脈搏關(guān)系感染性休克診斷38感染診斷感染源（病灶）：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查病原：體液培養(yǎng)、病原學(xué)檢測炎性指標(biāo)炎性指標(biāo)：

-白細(xì)胞增多（>12×109/L）

-白細(xì)胞減少（<4×109/L）

-白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白細(xì)胞

10%

-血漿C反應(yīng)蛋白水平（CRP）

正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

-血漿前降鈣素水平（PCT）

正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

感染性休克診斷39休克代償期(早期)心率加快皮膚：CRT＞2s、四肢濕冷、皮膚花紋脈搏：外周搏動(dòng)減弱或消失腎臟：尿量減少意識(shí)：煩躁不安、焦慮感染性休克診斷40休克失代償期(后期)

中央(近端)脈搏弱意識(shí)/反應(yīng)喪失尿量減少→無尿低血壓

心率減慢感染性休克治療41氧輸送心輸出量動(dòng)脈血氧含量心率每搏輸出量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力血紅蛋白1.34動(dòng)脈氧飽和度正性肌力藥物液體復(fù)蘇血管擴(kuò)張劑升壓藥輸血供氧達(dá)到最佳氧合=正常pH、pCO2和體溫的情況下×××感染性休克治療(1)42打開氣道并保持氣道通暢氧療：鼻導(dǎo)管或面罩或頭罩高流量供氧→無創(chuàng)通氣→氣管插管機(jī)械通氣（采用肺保護(hù)通氣策略）早期插管：由于嬰兒、新生兒肺功能殘氣量低體位：低血壓時(shí)應(yīng)平臥后將雙足抬高于身體水平，病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)保持最舒服的體位感染性休克治療(2)43液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）首先等滲晶體液20ml/kg(≥5~10min)評估灌注(HR、BP、P、CRT）無改善

第二、第三次液體10~20ml/kg快速推注；通常最初1h需≥40-60ml/kg需要更多晶體液復(fù)蘇時(shí)易致水腫，建議應(yīng)用白蛋白或血漿嚴(yán)重溶血性貧血不伴低血壓時(shí)先輸血優(yōu)于輸晶體或白蛋白不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇后仍為休克，需要正性肌力藥物或升壓藥血管通路建立：2條靜脈(IV)、骨髓腔通路(IO)感染性休克治療(3)血管活性藥物：容量負(fù)荷足夠、液體復(fù)蘇難以糾正的休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)低排高阻型休克：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓正?！约×λ幬锛佑脭U(kuò)血管藥物44正性肌力藥物多巴胺5-9μg/kg/min(中劑量)多巴酚丁胺5-9μg/kg/min腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min(小劑量)

擴(kuò)血管藥物（短效）—硝普鈉1-8μg/kg/min強(qiáng)心擴(kuò)血管藥物：—磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)—鈣增敏劑：左西孟旦

感染性休克治療(3)血管活性藥物：容量負(fù)荷足夠、液體復(fù)蘇難以糾正的休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高排低阻型休克：心輸出量增加、外周血管阻力降低、血壓下降——去甲腎上腺素45升壓藥去甲腎上腺素0.05-1μg/kg/min多巴胺10-20μg/kg/min需要時(shí)可加大量感染性休克治療(3)血管活性藥物：容量負(fù)荷足夠、液體復(fù)蘇難以糾正的休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)低排低阻型休克：心輸出量降低、外周血管阻力降低、血壓下降——腎上腺素

腎上腺素0.3-1.0μg/kg/min46需要時(shí)可加大量感染性休克治療(4)47控制感染確定嚴(yán)重膿毒癥后1h內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物靜脈治療盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取培養(yǎng)，但不要因此而延誤抗生素治療-血培養(yǎng)：同時(shí)抽取1個(gè)外周+1個(gè)血管裝置（≥48h）；厭氧+需氧-其他感染源培養(yǎng)及早獲取尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等感染性休克治療(4)48控制感染經(jīng)驗(yàn)性藥物的選擇：單藥或聯(lián)合用藥、盡可能覆蓋所有病原菌（細(xì)菌/真菌/病毒），組織穿透力強(qiáng)聯(lián)合用藥：粒缺+SS、難治性、多重耐藥菌感染依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)（如H1N1、MRSA、耐氯喹的瘧疾、耐青霉素的肺炎鏈球菌、近期住過ICU、粒缺等）血管通路建立困難時(shí)，可以先肌注或口服抗生素感染性休克治療(4)49控制感染早期積極病原控制：清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、感染裝置去除等極其重要每日評估抗微生物治療方案，經(jīng)驗(yàn)治療≤3-5d，及時(shí)降階梯治療抗感染治療療程7-10d；對臨床療效緩慢、膿腔引流不暢、金葡菌血行感染、真菌和病毒感染、免疫缺陷、粒缺等可延長療程感染性休克治療(5)50腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗休克、懷疑或證實(shí)絕對腎上腺素不全（25%），及時(shí)應(yīng)用氫化考的松（HC）

高危病人：嚴(yán)重膿毒性休克、紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常者劑量：HC應(yīng)急劑量：50mg/m2/24h，最大至50mg/kg/d(短期應(yīng)用)甲基潑尼松龍：2-4mg/kg/d感染性休克治療(6)51其他血液制品輸注：輸注紅細(xì)胞、血小板抗凝治療、深靜脈栓塞預(yù)防鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜血糖控制腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)激性潰瘍防治營養(yǎng)支持治療難治性感染性休克→ECM