腎病綜合征的護(hù)理

腎病綜合征

(nephroticsyndrome;NS)

耿立艷1可編輯ppt學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)要點(diǎn)：腎病綜合征病人的飲食護(hù)理及用藥護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腎病綜合征的病因；免疫克制劑和激素的用藥護(hù)理。2可編輯ppt疾病概要

概念：腎病綜合征是以大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿清蛋白＜30g/L)、水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。3可編輯ppt一、分類

原發(fā)性與繼發(fā)性

二、病理生理

1.大量蛋白尿原因電荷屏障

2.大量蛋白尿與低白蛋白血癥

3.低蛋白血癥及其他原因與水腫

4.低蛋白血癥與高脂血癥

4可編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制病理生理－大量蛋白尿電荷屏障破壞清蛋白漏出＞腎小管重吸收蛋白尿分子屏障破壞

大分子蛋白漏出5可編輯ppt診療原則（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血癥(<30g/l)高度水腫高脂血癥其中前兩項(xiàng)為診療的必備條件6可編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制病理生理－低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分解增長(zhǎng)攝入降低低蛋白血癥吸收不良肝臟合成不足7可編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理－水腫

低蛋白血癥

血漿膠體滲透壓下降水份滲出進(jìn)入組織間隙Na＋、H2O潴留水腫8可編輯ppt病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理－高脂血癥肝臟代償性合成增長(zhǎng)TGLDLVLDL外周利用及分解降低9可編輯ppt臨床體現(xiàn)大量蛋白尿(>3.5g/d)--腎小球通透性增長(zhǎng)所致尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因低蛋白血癥(<30g/l)--致機(jī)體抵抗力明顯下降。高度水腫--最明顯的體征重者胸腹腔和心包積液10可編輯ppt腎病綜合征11可編輯ppt高脂血癥--低蛋白血癥刺激肝臟合成增長(zhǎng)及脂蛋白分解降低所致。增長(zhǎng)血液粘稠度；易致多種冠心??；增進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。臨床體現(xiàn)12可編輯ppt試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn):尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／d。血液檢驗(yàn):清蛋白降低＜30g／L，CH、TG、LDL、VLDL增高。腎功能檢驗(yàn)：BUN和Scr升高（提醒腎衰竭）。13可編輯ppt試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)?zāi)I活檢：明確腎小球病變類型，指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。B超：雙腎正?；蚩s小。14可編輯ppt并發(fā)癥感染與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的主要原因。常見(jiàn)感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。15可編輯ppt并發(fā)癥血栓和栓塞----高凝狀態(tài)血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓，腎靜脈血栓形成最常見(jiàn)。

16可編輯ppt原理17可編輯ppt急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見(jiàn)。

蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥18可編輯ppt19可編輯ppt治療要點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療

20可編輯ppt一、一般治療注意休息預(yù)防感染適度活動(dòng)防止靜脈血栓形成飲食：高熱量、低鹽（2－3g／日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；合適限水。合適限制水鈉的攝入。21可編輯ppt二、利尿消腫一般經(jīng)過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)成消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)鲃?dòng)利尿。（一）滲透性利尿（二）噻嗪類利尿劑（三）袢利尿劑（四）潴鉀利尿劑（五）白蛋白22可編輯ppt利尿劑注意事項(xiàng)1.觀察其效果及不良反應(yīng)。2.使用大量速尿時(shí)應(yīng)注意觀察血容量急劇變化而出現(xiàn)的癥狀。3.注意初始利尿不能過(guò)猛，以免血容量不足。4.少尿的病人慎用滲透性利尿劑。5.輸注血漿制品不可過(guò)多過(guò)頻，以免損害腎功能，也影響激素的療效。23可編輯ppt三、免疫克制治療免疫克制治療使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵。24可編輯ppt25可編輯ppt26可編輯ppt環(huán)孢素A27可編輯ppt治療克制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)久維持。病例選擇：微小病變型腎病（療效最佳）。療效觀察：用藥6-8W，尿蛋白降低或轉(zhuǎn)（－）。完全緩解、部分緩解、無(wú)緩解。28可編輯ppt治療要點(diǎn)克制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。用藥激素依賴型：激素減量到一定程分型度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無(wú)效。29可編輯ppt治療克制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）細(xì)胞毒藥物（免疫克制劑）環(huán)磷酰胺。非首選和單獨(dú)應(yīng)用。與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素?zé)o效型。環(huán)孢素A用于激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征。30可編輯ppt激素與細(xì)胞毒藥物的注意事項(xiàng)1.觀察療效與副作用，肝腎毒性、高血壓、高血鉀、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。2.口服激素藥物應(yīng)在飯后服用。3.長(zhǎng)久服用者用補(bǔ)充鈣和維生素D。4.使用CTX時(shí)，讓病人多飲水，加速藥物從尿中排泄。5.CTX可引起骨髓克制、肝臟損害、出血性膀胱炎，對(duì)性腺的克制，甚至發(fā)生腫瘤等遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)，應(yīng)提升警惕。31可編輯ppt治療防治并發(fā)癥感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或ASA。急性腎衰竭：血液或腹膜透析。中藥雷公藤多甙：降低尿蛋白，與激素合用。黃芪：降低尿蛋白。六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。32可編輯ppt診療要點(diǎn)診療根據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診療。診療內(nèi)容確診NS；確認(rèn)病因（最佳進(jìn)行腎活檢，擬定病理類型）；鑒定有無(wú)并發(fā)癥。33可編輯ppt護(hù)理評(píng)估病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評(píng)估生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。試驗(yàn)室檢驗(yàn)二十四小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。34可編輯ppt常用護(hù)理診療體液過(guò)多與低蛋白血癥有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫克制劑有關(guān)。35可編輯ppt護(hù)理目的病人水腫程度減輕或消失病人機(jī)體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)情況改善不發(fā)生感染。36可編輯ppt護(hù)理措施體液過(guò)多飲食和生活護(hù)理（低鹽飲食、半坐體位、限制活動(dòng)）觀察病情（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑并觀察療效及不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）。37可編輯ppt護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)飲食護(hù)理和指導(dǎo)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂肪酸、低鹽飲食。定時(shí)檢測(cè)有關(guān)項(xiàng)目血清蛋白、尿蛋白。38可編輯ppt腎病綜合征飲食原則

應(yīng)給以高熱量、多種維生素及微量元素、

低脂低鹽的飲食。蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公斤體重1g；熱量：每日每公斤體重不少于126-147kJ（30-35kcal）；39可編輯ppt腎病綜合征飲食原則脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物，如動(dòng)物油脂，多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和魚(yú)油，以及富含可溶性纖維的食物，如燕麥、豆類等。40可編輯ppt低鹽：水腫時(shí)限制鈉鹽，每天不不小于3g，高度水腫且少尿時(shí)還要控制進(jìn)水量。補(bǔ)給多種維生素及微量元素。水腫病人飲食：低脂、低鹽高熱量、高維生素41可編輯ppt護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)親密觀察病情（不同部位感染的癥狀和體征）加強(qiáng)護(hù)理（皮膚、口腔）預(yù)防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、降低探視、注意保暖）合適鍛煉（增強(qiáng)抵抗力）。42可編輯ppt護(hù)理評(píng)價(jià)病人水腫程度減輕并逐漸消失病人了解合理飲食與治療的關(guān)系并主動(dòng)配合病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)覺(jué)和治療43可編輯ppt保健指導(dǎo)遵醫(yī)囑長(zhǎng)久服藥定時(shí)復(fù)診防止勞累和感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)合適體育鍛煉病情變化及時(shí)就診44可編