護(hù)理個案的書寫

護(hù)理個案的書寫沈玲護(hù)理程序(nursingprogram)護(hù)理程序是臨床護(hù)理中一種完整的工作過程,是一種有計劃的、系統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理的程序。以系統(tǒng)論作為框架的護(hù)理程序是當(dāng)代護(hù)理學(xué)研究的主要成果，是護(hù)理學(xué)獨(dú)立學(xué)科理論體系框架形成的標(biāo)志。NursingprogramCharacteristic:systematicdynamichumanrelationshipsobjectivegeneralapplicationNursingprogramStep:assessmentdiagnosisplanimplementationevaluation

generaldataAssessmentsubjectivedataobjectivedata一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻情況、文化程度等主觀資料：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活情況、心理社會情況客觀資料：護(hù)理體檢、輔助檢驗assessmentTheprinciple:complete,integrated,accurateHowtoobtainthedatapatientrelative,friends,colleagueandotherhealthprovidershealthhistoryassessmentHowtocollectthedataobserveinterviewbodyexaminationthemedicalrecordassessment資料的統(tǒng)計：例：睡眠好－每晚睡眠７小時左右Nursingdiagnosis定義：護(hù)理診療是有關(guān)個人、家庭或小區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。目的：擬定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應(yīng)；擬定引起上述反應(yīng)的原因；明確護(hù)理職責(zé)范圍；制定護(hù)理計劃。Nursingdiagnosis分類：現(xiàn)存問題的護(hù)理診療高危問題的護(hù)理診療可能出現(xiàn)的護(hù)理診療良好的健康狀態(tài)的護(hù)理診療NursingdiagnosisPSE公式Ｐ（健康問題）：涉及現(xiàn)存和潛在的患者對疾病所產(chǎn)生的反應(yīng)．Ｅ（病因）：產(chǎn)生問題的原因．Ｓ（癥狀和體征）：體現(xiàn)出來的癥狀和體征．護(hù)理診療的排列順序和原則診療的排列能幫助護(hù)士了解護(hù)理問題的輕、重、緩、急。決定護(hù)理診療主次原則的原則：馬斯洛的需要層次論首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題護(hù)理目的的陳說內(nèi)容時間：指完畢目的所需的時間主語：指病人、病人身體的任何部分或家眷條件狀語：指病人完畢行為所處的條件情況謂語：描述病人行為的可觀察、可測量的動詞行為原則：描述病人進(jìn)行該行為的程度護(hù)理目的的陳說原則必須以病人為中心應(yīng)有明確的針對性應(yīng)可觀察、可測量必須簡要扼要應(yīng)切實(shí)可行必須有時間限定由病人和護(hù)士共同制定護(hù)理計劃根據(jù)患者存在的護(hù)理問題，提出確切的護(hù)理診療，提出針對性的護(hù)理措施。手術(shù)當(dāng)日的情況闡明術(shù)后存在的護(hù)理問題，針對患者的個性化護(hù)理診療術(shù)后三天每天評估一級護(hù)理每天評估一次，二級護(hù)理三天評估一次：以Ｏ開頭，闡明患者的目前情況，對全部提出的護(hù)理問題提出評價。其中總的評價不能涉及的內(nèi)容。根據(jù)相應(yīng)的Ｐ，回答不同的評價Ｏ。例：Ｐ１Ｏ１，Ｐ２Ｏ２Implementation實(shí)施過程中的情況采用ＰＩＯ