妊娠合并肺動脈高壓的麻醉管理

妊娠合并肺動脈高壓的麻醉管理肺動脈高壓概述定義在產(chǎn)科麻醉領(lǐng)域，妊娠合并肺高壓屬于高危疾病范圍。肺高壓的定義是指多種原因引起的經(jīng)過右心導(dǎo)管測量的靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg（正常mPAP為14±3mmHg）的一組臨床病理綜合征。原發(fā)性肺高壓發(fā)生率為15∶1000,000，平均發(fā)病年齡為37歲，男女百分比為1∶1.7，發(fā)病后1年死亡率為15%，而且因?yàn)榉胃邏核劳龅娜藬?shù)正在逐年增長。肺動脈高壓概述分類根據(jù)世界衛(wèi)生組織第四次肺高壓會議內(nèi)容，肺高壓能夠分為五類：第一類為原發(fā)性肺動脈高壓，在臨床上最為常見，特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓等都屬于第一類；第二類為左心疾病有關(guān)肺高壓，左心收縮功能障礙、左心舒張功能障礙、心臟瓣膜疾病都可引起左心疾病有關(guān)肺高壓；肺動脈高壓概述第三類是與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧有關(guān)的肺高壓，如慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、睡眠呼吸障礙等都可造成；第四類是因?yàn)槁匝ㄐ约膊≡斐傻姆胃邏?；第五類則為未明確病因的多原因造成的肺高壓。肺動脈高壓概述病理生理變化肺高壓造成的主要病理生理變化是右心室室壁重塑、增厚，室間隔左移，左心室容量降低。臨床體現(xiàn)肺高壓的主要臨床體現(xiàn)為運(yùn)動或勞累性呼吸困難，胸痛，頭暈或昏厥，心悸和下肢水腫。肺動脈高壓概述治療病因治療①肺高壓繼發(fā)于左心疾病，因肺靜脈壓上升，造成肺靜脈阻抗或肺動脈壓上升，對癥治療左室衰竭或手術(shù)矯正二尖瓣和（或）主動脈瓣，可使肺靜脈壓下降或趨于正常；②房缺、室缺、肺動脈導(dǎo)管未閉等，在發(fā)展為艾森曼格綜合征之前，矯正畸形可阻止右室重塑；肺動脈高壓概述③對慢性血栓性肺高壓及時行肺血管內(nèi)膜切除術(shù)，可使得右室血流動力學(xué)正常化；④對繼發(fā)于血管或靜脈阻塞性疾病和肺部疾病的肺高壓，目前還沒有確切有效的治療，最終可能需要行肺移植或心肺聯(lián)合移植。肺動脈高壓概述一般治療一般治療涉及氧療、低鈉攝入、利尿劑、抗凝和強(qiáng)心治療。特殊治療針對繼發(fā)于血管或靜脈阻塞性疾病的肺高壓可選擇擴(kuò)血管藥物如鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5克制劑、鳥苷酸環(huán)化酶激動劑、前列腺素類藥物、磷酸二酯酶-3克制劑、一氧化氮等，但是這些藥物有一定的副作用，即降低肺動脈壓同步增長肺內(nèi)分流，擴(kuò)張全身血管，降低血壓。肺動脈高壓概述吸入一氧化氮或伊洛前列腺素可降低全身血管擴(kuò)張的副作用。在一項(xiàng)于2023年刊登在《心肺血管病雜志》的研究中，作者在先天性心臟病伴發(fā)肺高壓患者中嘗試吸入伊洛前列腺素（20μg伊洛前列腺素溶入2ml生理鹽水中15分鐘內(nèi)霧化吸入），證明了上述治療作用。妊娠、分娩和心臟疾病妊娠、分娩對心臟疾病會造成一定的影響：伴隨孕周增長，產(chǎn)婦的心輸出量逐漸增長，心臟負(fù)荷加重、氧耗量增長，但是平均動脈壓并不增長，外周血管阻抗明顯降低，右向左分流增長，更輕易發(fā)生心衰和肺水腫。反過來，心臟疾病也對妊娠、分娩造成影響：母體活動受限、低氧；胎兒易發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)生長發(fā)育緩慢、死胎、先天性畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等情況。妊娠、分娩和心臟疾病我們來看國際國內(nèi)期刊公布的妊娠合并肺高壓產(chǎn)婦的死亡率。一項(xiàng)于2023年刊登在CHEST的研究，共納入1999年至2023年期間，美國5個醫(yī)療中心的18例肺高壓產(chǎn)婦，其中15例產(chǎn)婦孕前確診肺高壓；3例在妊娠20～30周確診；6例在妊娠13周左右中斷妊娠，恢復(fù)良好；12例在妊娠34周行剖宮產(chǎn)。這些產(chǎn)婦的右心室收縮壓（RVSP）平均值為82±5mmHg，死亡率為16.7%（1例產(chǎn)婦在妊娠29周時死亡，1例產(chǎn)婦在產(chǎn)后2月死亡），剖宮產(chǎn)分娩的嬰兒無死亡。妊娠、分娩和心臟疾病北京協(xié)和醫(yī)院團(tuán)隊于2023年在IntJObstetAnesth刊登文章，總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院1998年至2023年間，30例妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的治療經(jīng)驗(yàn)，其中嚴(yán)重肺高壓（mPAP≥80mmHg）孕產(chǎn)婦11例；30例產(chǎn)婦中29例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)（腰麻19例、全麻11例），1產(chǎn)婦例經(jīng)陰道分娩。孕產(chǎn)婦死亡5例（死亡率17%），新生兒死亡4例（死亡率13%）。妊娠合并肺高壓的處理需多學(xué)科合作一篇于2023年刊登在BJOG、題為“Improvedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach”的文章總結(jié)了單中心2023年至2023年期間、9例妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的多學(xué)科處理經(jīng)驗(yàn)，增長從吸入到靜脈使用前列腺素劑量、在孕周34周左右行擇期剖宮產(chǎn)、選擇區(qū)域阻滯麻醉方式、產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)等措施，經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合處理，僅1例產(chǎn)婦在產(chǎn)后4周因自行停藥死亡，其他產(chǎn)婦均獲生存，全部嬰兒也均獲生存。妊娠合并肺高壓的處理需多學(xué)科合作盡管肺高壓患者的治療有所進(jìn)展，但是妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥和死亡率依然很高，所以國際肺血管病研究所（PVRI）于2023年刊登“妊娠合并肺高壓管理共識”。對于肺高壓，尤其是肺動脈高壓，提議防止妊娠；肺高壓尤其是肺動脈高壓孕產(chǎn)婦，應(yīng)盡早到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，尤其是處理妊娠合并肺動脈高壓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心就診（圖）；妊娠合并肺高壓的處理需多學(xué)科合作妊娠合并肺高壓的處理需多學(xué)科合作如適齡婦女行輸卵管結(jié)扎術(shù)，提議行小切口手術(shù)，不提議行腹腔鏡手術(shù)；不提議采用雌激素藥物避孕，因?yàn)榭赡茉鲩L血栓形成風(fēng)險；可采用含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育裝置；內(nèi)皮素受體拮抗劑和鳥苷酸環(huán)化酶激動劑具有致畸性，確認(rèn)懷孕后立即停用；華法林應(yīng)停用，可使用低分子肝素或一般肝素抗凝。妊娠合并肺高壓的處理需多學(xué)科合作紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級≥2級、6分鐘步行距離（6MWD）＜399m/min、RVSP/收縮壓（SBP）≥0.66、肺動脈收縮壓≥70mmHg、急診手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、術(shù)前已經(jīng)使用縮血管藥物都是肺高壓患者圍術(shù)期高并發(fā)癥和高死亡率的預(yù)測原因。假如患者吸空氣時氧分壓低、紫紺提醒存在右向左分流，則此類患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險非常高。妊娠合并肺高壓的處理需多學(xué)科合作雖然妊娠合并肺動脈高壓產(chǎn)婦的死亡率較高，但是一項(xiàng)于2023年刊登在EurRespirJ的研究成果顯示，妊娠合并肺高壓產(chǎn)婦的預(yù)后已經(jīng)有改善，對于肺動脈高壓控制良好、尤其是長久對鈣通道阻滯劑反應(yīng)良好、妊娠愿望尤其強(qiáng)烈的適齡婦女，能夠考慮妊娠。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理肺高壓患者麻醉手術(shù)處理原則肺高壓患者麻醉手術(shù)處理原則如下：①術(shù)前藥物治療不能終止，以防血壓反跳；②低危局麻手術(shù)能夠在小型醫(yī)院進(jìn)行；③高?；颊邊^(qū)域麻醉或全麻手術(shù)必須在大型綜合性醫(yī)院實(shí)施；④急診手術(shù)并發(fā)癥和死亡率（15%）遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)（2%）。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理圍術(shù)期維持右心功能是肺高壓患者的管理關(guān)鍵右心室功能是肺高壓患者癥狀嚴(yán)重程度和存活是否的決定原因，治療肺高壓的目的就是保存右心功能，右心功能失代償意味著患者可能死亡。維持合適的前負(fù)荷、降低右室后負(fù)荷、維持良好的外周血壓，防止低血壓、心律失常、心率過緩是維持右心室功能的主要目的。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理麻醉措施選擇根據(jù)既有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，硬膜外麻醉或腰－硬聯(lián)合麻醉較為推薦；全身麻醉死亡率較高，應(yīng)盡量防止單次腰麻；對于合并艾森曼格綜合征正接受抗凝治療的患者，如需使用區(qū)域麻醉或椎管內(nèi)麻醉，需要停用抗凝藥物。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理在一篇于2023年刊登在Anesthesiology、題為“SeverePulmonaryHypertensionduringPregnancy”的文章中，作者匯總了15例妊娠期重度肺高壓產(chǎn)婦的分娩方式及麻醉處理措施。盡管臨床醫(yī)生已經(jīng)為這些產(chǎn)婦采用了最先進(jìn)的治療措施，但是她們的死亡率依然高達(dá)36%（4例全麻產(chǎn)婦中有2例死亡，11例椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦中有3例死亡），腰-硬聯(lián)合麻醉取得了非常不錯的效果；但是對于嚴(yán)重肺高壓者，作者依然推薦禁止懷孕。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理ElisabethBe′dard等人于2023年刊登在EurHeartJ的研究，比較了不同麻醉方式下的產(chǎn)婦死亡率，全麻產(chǎn)婦死亡率約為椎管內(nèi)麻醉的4倍（P=0.02），但是我們需要理性看待研究成果，一般采用全麻的產(chǎn)婦術(shù)前病情往往較為危重，這也在無形之中增長了產(chǎn)婦的圍術(shù)期死亡率。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理圍術(shù)期管理細(xì)則缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、疼痛、兒茶酚胺濃度增高、交感神經(jīng)張力增高都是造成肺血管阻力（SVR）急劇增高的原因。所以，肺高壓患者圍術(shù)期管理應(yīng)注意：不論采用何種麻醉方式，防止SVR下降和血液稀釋，失血時及時補(bǔ)充紅細(xì)胞；盡量備好肺血管擴(kuò)張藥如一氧化氮、依前列醇等；妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理在麻醉誘導(dǎo)時，維持心血管穩(wěn)定至關(guān)主要，如血壓忽然下降，可謹(jǐn)慎擴(kuò)容及使用短效縮血管藥物如去氧腎上腺素；吸入麻醉藥可使全身血管阻抗和SBP下降，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；阿片類藥物可常規(guī)使用，降低氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)滴定給藥，預(yù)防患者發(fā)生胸壁肌肉僵直和低通氣；笑氣可能增長肺動脈壓（PAP），不提議使用；妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）或經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）提議使用，漂浮導(dǎo)管的使用具有爭議性；心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、有創(chuàng)動脈壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）等應(yīng)根據(jù)情況選用。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理TTETTE在肺高壓患者中具有一定的價值，JCornette等人的研究提醒，TTE和漂浮導(dǎo)管具有良好的有關(guān)性，有關(guān)系數(shù)為0.94。當(dāng)三尖瓣收縮期移位≤16mm（正常值為20～25mm）、右室從三角形變?yōu)榍蛐位駾型提醒右心功能不全；TTE也可估計肺高壓程度，mPAP＞25mmHg為輕度肺高壓、mPAP＞50mmHg為重度肺高壓、收縮期肺動脈壓（sPAP）＞70mmHg時患者非常危重；TTE也可評估藥物治療的反應(yīng)性，吸入一氧化氮、依前列醇或腺苷，mPAP下降≥10mmHg或mPAP絕對值降至40mmHg或心輸出量增長提醒治療有效。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理機(jī)械通氣全麻肺高壓患者尤其需要注意：大潮氣量間歇正壓通氣（IPPV＞8～10ml/kg）、呼氣末正壓通氣（PEEP＞5cmH2O）可造成右心室排血量下降、前負(fù)荷下降、后負(fù)荷增長，使得血流動力學(xué)惡化；防止增長右心室及后負(fù)荷的原因，如低氧、二氧化碳蓄積、酸中毒、低溫、高血容量及淺麻醉；過分通氣也不可取，因?yàn)樵鲩L氣道壓和右心室后負(fù)荷；區(qū)域麻醉防止了IPPV和PEEP的影響，但可降低血壓，使得心肌灌注壓下降。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理縮宮素Pimder等人于2023年在IntJObstetAnesth刊文，在腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中評估了縮宮素造成的血流動力學(xué)變化，縮宮素的用量和使用速度都應(yīng)嚴(yán)格控制，不然會造成心率增快、平均動脈壓（MAP）下降等血流動力學(xué)的急劇惡化。妊娠合并肺高壓孕產(chǎn)婦的麻醉管理肺高壓危象肺高壓危象體現(xiàn)為右心功能下降、PAP/SBP上升、CO下降、CV