急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)序言急性肺栓塞是死亡率較高的一類疾病，其臨床體現(xiàn)多無特異性，心電圖的多變性給臨床診療帶來困難。本文總結(jié)了肺栓塞的常見心電圖體現(xiàn)，有利于大家在臨床工作中迅速診療肺栓塞。急性肺栓塞的心電圖變化與其病理生理學(xué)變化及血流動力學(xué)變化關(guān)系親密，受多種原因影響，復(fù)雜多變，同步具有動態(tài)性變化的特點(diǎn)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多在急性肺栓塞后1~2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，二十四小時(shí)內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，以V1~V4導(dǎo)聯(lián)最常見，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)常并存。導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為V1→V2→V3→V4，且T波倒置深度為TV2、TV3>TV4。胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置多見于較大的肺栓塞。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全的敏感指標(biāo)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置SⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢ是最經(jīng)典的急性肺栓塞心電圖變化，但僅有15%~30%的患者會出現(xiàn)此種經(jīng)典變化。其發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位。SⅠQⅢTⅢ并不都同步出現(xiàn)，而常體現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ，以及上述中的一種或幾種。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF導(dǎo)聯(lián)亦可見Q波，Q波一般達(dá)不到病理Q波的原則，即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q波不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)?lián)和其他導(dǎo)聯(lián)（有別于下壁心肌梗死）。TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同步出現(xiàn)，則意義更大。常伴電軸右偏。SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的發(fā)生率為6%~67%，可能與肺動脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，引起急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)。這種變化常為一過性，可在溶栓后血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高急性右室負(fù)荷增長和右心擴(kuò)張，其額面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上體現(xiàn)為aVR振幅增大，常伴有ST段抬高，能較精確地反應(yīng)肺動脈壓高下。ST段變化急性肺栓塞時(shí)，因?yàn)橛沂覊毫ψ兓?，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素增高及左室心輸出量降低，出現(xiàn)心肌缺血變化，尤其多見于右室心肌缺血。ST段變化多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見于V4R~V6R。ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見到，但抬高幅度較少超出0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ并存。ST段變化肺性P波有2%~30%急性肺栓塞患者的心電圖體現(xiàn)為肺性P波，P波高尖，肢體導(dǎo)聯(lián)振幅>0.25mV，V1導(dǎo)聯(lián)振幅>0.15mV。肺性P波的出現(xiàn)可能與急性肺栓塞造成右房擴(kuò)張有關(guān)。心律失常因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ麜r(shí)肺通氣/灌注百分比嚴(yán)重失調(diào)，造成低氧、低碳酸血癥及右心受累等情況。所以，竇性心動過速、房性心律失常非經(jīng)常見。竇性心動過速頻率一般在100~125次/分，房性心律失常多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)而消失，以房性早搏、房顫、房撲較常見。Brugada波樣變化急性肺栓塞出現(xiàn)Brugada波的機(jī)制尚不明確，目前有下述兩種解釋：①肺動脈忽然堵塞造成肺動脈壓急劇升高，致使右室急性擴(kuò)張，進(jìn)而造成右室衰竭，出現(xiàn)涉及右室缺血等變化。②右室壓力忽然增長造成心肌細(xì)胞過分牽張，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血及冠脈痙攣，出現(xiàn)Brugada波樣變化。

Brugada波樣變化正常肺栓塞患者的心電圖可體現(xiàn)為完全正常，所以心電圖完全正常的情況下不能排除肺栓塞?？偨Y(jié)心電圖作為一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效的檢測手段，在