重癥肺炎的診斷與治療病歷

重癥肺炎JELLYYO患者，女，60歲主訴：咳嗽咳痰氣促5天?，F(xiàn)病史：緣患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，量多，難咳出，胸悶氣促，惡心欲嘔，伴發(fā)燒惡寒，當(dāng)初未測(cè)體溫，咽痛，頭暈乏力，胸悶心悸，自行口服感冒藥（詳細(xì)藥物不詳）后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，仍有胸悶氣促不適，遂于今日至我院急診就診，查血常規(guī)(末梢血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4*10~9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5*10~9/L，中性粒細(xì)胞比值82.9%。門(mén)診以“肺炎”收入我科進(jìn)一步治療。入院癥見(jiàn)：神志清楚，精神疲憊，咳嗽，咳白色粘痰，量多，易咳出，胸悶氣促，伴發(fā)燒，無(wú)惡寒，咽痛咽干，頭暈乏力，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛，納眠差，小便正常，大便2天未解，體重?zé)o明顯變化。既往史：有高血壓病史10余年，門(mén)診口服“苯磺酸氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪、阿司匹林腸溶片、富馬酸比索洛爾”治療，血壓控制不詳；高尿酸血癥病史10余年，未行藥物治療；10余年前因“股骨骨折”在本地人民醫(yī)院手術(shù)治療（詳細(xì)術(shù)式不詳）。查體：T:36.4℃，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg神志清楚，精神疲憊，急性面容，咽稍充血，聽(tīng)診雙側(cè)肺部呼吸音粗，可聞及廣泛濕性羅音，未聞及干啰音。心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)外0.5cm，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率103次/分，偶發(fā)早搏，約3次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及腫塊，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：生理性反射存在，病理性反射未引出。入院診療：中醫(yī)：風(fēng)溫肺熱病痰濕蘊(yùn)肺證西醫(yī)：1.雙肺肺炎2.高血壓病3級(jí)很高危3.高尿酸血癥4.股骨骨折術(shù)后治療左氧氟沙星抗感染氨溴索注射液靜滴及霧化祛痰阿司匹林腸溶片抗血小板匯集阿托伐他汀予冠心病二級(jí)預(yù)防雷貝拉唑腸溶片預(yù)防應(yīng)激出血氨氯地平及纈沙坦氫氯噻嗪控制血壓次日09：30，患者如廁后胸悶氣促明顯，覺(jué)心慌，伴頭暈乏力，惡心欲嘔，咳嗽，咳白色粘痰，可咯出，大汗淋漓，無(wú)發(fā)燒惡寒。查體：意識(shí)模糊，精神疲憊，雙肺聽(tīng)診聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢驗(yàn)：床邊心電圖未見(jiàn)明顯心肌缺血異常。血常規(guī)(靜脈血)WBC9.3*10~9/L，NEUT7.7*10~9/L，NEUT%82.5%；糖、腎功能六項(xiàng)GLU7.38mmol/L，URCA434.0umol/L，CREA53.3umol/L；C反應(yīng)蛋白209.0mg/L；心梗二項(xiàng)：肌鈣蛋白0.04ug/L，肌紅蛋白102.10ug/L；降鈣素原3.21ng/ml；凝血功能未見(jiàn)異常。呋塞米10mg靜脈注射利尿減輕心臟負(fù)荷；甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈注射減輕炎癥滲出；0.9%氯化鈉注射液50ml+氨茶堿注射液0.25g連續(xù)微量泵8ml/h泵入解痙平喘；床邊胸片：慢性支氣管炎；床邊彩超：膽結(jié)石、脂肪肝；患者夜間出現(xiàn)尿量少，血壓降低，予以補(bǔ)液，多巴胺連續(xù)泵入維持血壓治療。亞安培南西司他丁1gq8h靜滴5天；降階梯治療：左氧氟沙星0.2gq12h；頭孢曲松2gq12h；痰培養(yǎng)查見(jiàn)：白假絲酵母菌；氟康唑200mgqd；關(guān)鍵點(diǎn)有效的抗感染；（降階梯治療）痰培養(yǎng)-真菌；液體復(fù)蘇；維持血壓，

指醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

指患者入院時(shí)不存在、也不處潛伏期、而在入院48后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）CAP診療原則體溫癥狀體征

血象X線(xiàn)表現(xiàn)

1.發(fā)燒。2.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診療。5.胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。重癥肺炎是嚴(yán)重的中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎；是以周?chē)h(huán)衰竭為主要體現(xiàn)的重癥細(xì)菌性肺炎；占肺炎的8%左右，具有起病急、癥狀重、治療矛盾多、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)；中醫(yī)：“風(fēng)溫肺熱病”、“肺炎喘嗽”。重癥肺炎的分類(lèi)小區(qū)取得性(CAP)醫(yī)院取得性(HAP)呼吸機(jī)有關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理有關(guān)性肺炎（HCAP）免疫克制宿主肺炎其他：重危患者肺炎病史既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史；如免疫功能低下，長(zhǎng)久應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。臨床體現(xiàn)（1）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫波動(dòng)在38℃－40℃之間。伴有咳嗽、胸疼，與呼吸有關(guān)?？┨?，鐵銹色痰提醒肺炎球菌；黃色或金黃色痰提醒金葡菌、鏈球菌；綠色痰提醒綠膿桿菌。（2）體征1）全身體現(xiàn)：急性病容，呼吸急促、血壓下降、出汗、乏力、衰竭狀態(tài)。2）胸部體征：①肺實(shí)變征：病變部位叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、可聞及干濕羅音。②胸膜炎征：語(yǔ)顫減低；語(yǔ)音減低、呼吸音消失或明顯減低，可聞胸膜摩擦音，氣管偏向健側(cè)。③心臟體征：涉及心肌炎體征，如嚴(yán)重中毒引起心臟擴(kuò)大、心率增快、心律不齊，奔馬律；及心包炎體征，如心界擴(kuò)大、心音變遠(yuǎn)，奇脈、頸靜脈怒張。④腹部體征：肝臟腫大、肝頸返流陽(yáng)性是心包炎的體現(xiàn)。輔助檢驗(yàn)（1）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)20-30×10~9/L，中性粒細(xì)胞增至80%以上，核左移，胞漿有中毒顆粒。老年患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)能夠不增高，而中性粒細(xì)胞增高。（2）痰涂片革蘭氏染色或痰培養(yǎng)發(fā)覺(jué)致病菌。（3）血液檢驗(yàn)血培養(yǎng)可分離出致病菌。支原體抗體陽(yáng)性，軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性。（4）X線(xiàn)檢驗(yàn)可見(jiàn)大葉陰影或肺段片狀陰影。細(xì)菌：肺炎鏈球菌（30-70%）、嗜肺軍團(tuán)桿菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌。非經(jīng)典病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體。病毒：流感病毒等。真菌。SCAP的病原體診療標(biāo)本的采集細(xì)針抽吸肺活檢纖支鏡血清學(xué)檢查痰液常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳，清晨痰量多，同步含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以清除口腔淺表固有的定植菌；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；標(biāo)本置于專(zhuān)用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標(biāo)本的正確采集（自然咳痰）痰培養(yǎng)標(biāo)本取新鮮痰

2小時(shí)內(nèi)送檢或4C0下保存<24h

合格標(biāo)本？

成果判斷確診為致病菌肺炎常見(jiàn)的X線(xiàn)體現(xiàn)和有關(guān)病原菌肺葉或肺段實(shí)變：肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、其他革蘭氏陰性桿菌。有空洞的浸潤(rùn)影：（多種時(shí)）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌。浸潤(rùn)影加胸腔積液：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌。多種形態(tài)的浸潤(rùn)影：肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌（斑片狀或條索狀）。彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)影：軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)。診療原則全身炎癥反應(yīng)SIRS對(duì)于多種嚴(yán)重侵襲因子地全身炎癥反應(yīng)，體現(xiàn)為下列≥2種狀態(tài)T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×10~9/l，或<0.4×10~9/l或未成熟（桿狀核）細(xì)胞>10％膿毒癥(Sepsis) 對(duì)于感染的全身炎癥反應(yīng)，體現(xiàn)同SIRS嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis) 膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓，后兩種異常能夠涉及(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性變化膿毒性休克(Sepsisshock) 膿毒癥造成低血壓，盡管已按灌注異常補(bǔ)充了足夠液體。它能夠涉及(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性變化?；颊呓邮苷牧蜓芑钚运幬锖竽軌驘o(wú)低血壓，但仍有可測(cè)得的灌注異常診療原則（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）（1）意識(shí)障礙；（2）呼吸頻率>30次/分，PaO2<60mmHg，PaO2/FO2<300，需行機(jī)械通氣治療；（3）血壓<90/60mmHg；（4）并發(fā)膿毒癥休克（5）胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；（6）少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/h，或急性腎衰竭需要透析治療符合一條或以上者即可診療為重癥肺炎。（肺炎患者需要呼吸支持、循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療者）重癥小區(qū)肺炎診療原則（IDSA/ATS）主要原則：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣次要原則：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液符合1條主要原則，或至少3項(xiàng)次要原則可診療。治療原則（1）抗菌素治療（2）對(duì)癥支持治療（3）感染性休克的治療

①補(bǔ)充血容量②糾正酸中毒③腎上腺皮質(zhì)激素④血管活性藥物⑤注意心肺功能重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命.治療的關(guān)鍵是控制感染，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。

新方案：“降階梯治療”策略：抗感染治療老式治療方案“升級(jí)治療”：先使用抗菌譜較窄、價(jià)格較便宜、抗菌活性弱的抗生素；治療無(wú)效再換用抗菌活性強(qiáng)的抗生素。先用強(qiáng)有力的抗生素治療；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)成果選用窄譜抗生素。第一階段：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)性用藥是指己發(fā)生感染，但未明確病原體時(shí)的治療用藥。第二階段：初始治療后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)成果；換用相對(duì)窄譜抗生素。無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)

推薦方案：β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢噻肟、頭孢曲松)＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)伴銅綠假單胞菌危險(xiǎn)

推薦方案：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南)＋靜脈抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖甙類(lèi)+大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)感染性休克的治療控制感染推薦在感染性休克確診后盡早開(kāi)始（1h內(nèi)）靜脈使用有效的抗菌藥物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)涉及能夠覆蓋全部可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物。對(duì)感染性休克患者，提議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超出3～5d。一旦病原菌的藥敏擬定，結(jié)合患者臨床情況降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?。容量?fù)蘇容量復(fù)蘇的原則：感染性休克早期，患者都有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi)，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，有利于預(yù)防膠體從血管滲漏造成肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。低蛋白血癥患者推薦白蛋白。需要強(qiáng)調(diào)的是，容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要，以及患者心血管的順應(yīng)性，心血管順應(yīng)性差時(shí)（如心力衰竭或腎功能衰竭時(shí)），能造成基礎(chǔ)疾病加重，輸液速度不宜太快。精確統(tǒng)計(jì)出入量出量涉及大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量涉及飲水量、飲食量、輸入液體量等，用量杯精確測(cè)量出入量并統(tǒng)計(jì)，作為補(bǔ)液的參照值。監(jiān)測(cè)CVP，每小時(shí)1次，維持8-12mmHg。血管活性藥物治療的主要目的是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。目前，合理應(yīng)用血管活性藥仍是休克基礎(chǔ)治療之一，其中以多巴胺和去甲腎上腺素為常用。多巴胺多巴胺屬于兒茶酚胺類(lèi)藥物，是去甲腎上腺素前體，既可激動(dòng)α受體和β受體，還可激動(dòng)多巴胺受體。藥理作用是腎上腺素能受體激動(dòng)效應(yīng)和外周多巴胺受體激動(dòng)效應(yīng)，并呈劑量依賴(lài)性。多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用，常用劑量2～20μg/（kg·min），1～4μg/（kg·min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用；5～10μg/（kg·min）時(shí)主要興奮β受體，可增長(zhǎng)心肌收縮力和心輸出量；10～20μg/（kg·min）時(shí)α受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增長(zhǎng)，更大劑量則降低內(nèi)臟器官血流灌注。去甲腎上腺素去甲腎上腺素主要作用于α受體，而刺激心臟β1受體的作用輕微，對(duì)β2受體幾無(wú)作用，與腎上腺素相比，其血管收縮效應(yīng)突出，正性肌力效應(yīng)較弱，并反射性地引起心率減慢。臨床應(yīng)用主要是其升壓作用，對(duì)心排血量的影響取決于血管阻力的大小、左心室功能狀態(tài)以及多種反射的強(qiáng)弱。靜脈輸注時(shí)在0.1～1μg/（kg·min）劑量范圍內(nèi)，能有效提升平均動(dòng)脈壓，而在劑量＞1μg/（kg·min）時(shí)，其造成炎癥、心律不齊、心臟毒副作用變得突出和明顯。其他呼吸功能支持：氧飽和度