慢性心功能不全課件

慢性心功能不全內(nèi)一科1精品ppt

定義心力衰竭是多種心臟疾病造成心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同步出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的體現(xiàn)分類(lèi)：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性2精品pptCHF的病因和發(fā)病機(jī)制多種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌構(gòu)造損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等引起的血液反流，慢性貧血，甲亢也可造成心臟容量負(fù)荷增長(zhǎng)。3精品ppt心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械構(gòu)造完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增長(zhǎng)，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因4精品ppt誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)分勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血5精品ppt病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增長(zhǎng)）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增長(zhǎng)）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑6精品ppt二、心力衰竭時(shí)多種體液因子的變化1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評(píng)估心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo),心力衰竭時(shí)，腦鈉肽和心鈉肽分泌均增長(zhǎng)，其增高的程度和心衰的程度呈正有關(guān)。2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）：由垂體分泌，具有抗利尿和外周血管收縮作用。3.內(nèi)皮素（endothelin）：是有血管內(nèi)皮釋放的肽類(lèi)物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。內(nèi)皮素還可造成細(xì)胞肥大增生，參加心臟重塑過(guò)程。三、舒張功能不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）病理生理7精品ppt心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增長(zhǎng)心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)分氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目的8精品ppt臨床體現(xiàn)1.癥狀呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，體現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸

咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全9精品ppt

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律呼吸淺促皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音左心功能不全10精品ppt右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的體現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹;勞力性呼吸困難2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周?chē)?/p>

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫11精品ppt試驗(yàn)室檢驗(yàn)胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF

（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A(射血分?jǐn)?shù)）＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP（肺小動(dòng)脈契壓）12mmHg右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O12精品ppt診療原則慢性心功能不全：根據(jù)臨床體現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)不難診療慢性心功能不全的類(lèi)型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀(guān)分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀(guān)評(píng)估：A、B、C、D期病因診療13精品ppt

心功能分級(jí)及客觀(guān)評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀(guān)評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭14精品ppt治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提升運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----預(yù)防心肌損害加重15精品ppt治療措施病因治療：清除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植治療16精品ppt1.利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）合適使用利尿劑是其他藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長(zhǎng)久小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥17精品ppt①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩解合用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，迅速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類(lèi)18精品ppt

藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類(lèi)利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自《2023年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診療和治療指南》19精品pptACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體2.ACE克制劑——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，克制心室重塑ARB阻斷20精品pptACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑）注意事項(xiàng)：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后合用于心功能A（多種危險(xiǎn)原因）BCD期小劑量開(kāi)始，逐漸增長(zhǎng)劑量一般與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：低血壓、高鉀、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄常用藥物：卡托普利、培哚普利21精品pptARB（血管緊張素受體拮抗劑）機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類(lèi)似于A(yíng)CEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見(jiàn)副作用：低血壓、高鉀常用藥物：氯沙坦、纈沙坦22精品ppt3.醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：克制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日23精品ppt4.-阻滯劑

機(jī)制：克制交感神經(jīng)過(guò)分興奮注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率合用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證明有效的-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）24精品ppt5.強(qiáng)心劑洋地黃類(lèi)非洋地黃類(lèi)：多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶克制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，因?yàn)槟軌虺霈F(xiàn)嚴(yán)重心律失常目前已基本淘汰25精品ppt正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--克制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋互換增長(zhǎng)，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性迅速性心律失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒26精品ppt制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛花苷k急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類(lèi)藥物常用制劑和使用方法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則如下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用27精品ppt毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診療及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類(lèi)藥物毒性反應(yīng)及處理28精品ppt正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于A(yíng)HF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)

、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于A(yíng)HF伴有低血壓、尿少時(shí)29精品ppt預(yù)防心律失常和猝死1.藥物-阻滯劑：可明顯降低全部原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡胺碘酮：

頻發(fā)室早或無(wú)癥狀的非連續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其他抗心律失常藥：不提議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無(wú)效或因其毒性作用停用、為降低ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用30精品ppt2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級(jí)預(yù)防（有過(guò)室性迅速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，提議植入心衰進(jìn)展連續(xù)惡化者，不提議植入ICD猝死的一級(jí)預(yù)防（無(wú)自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超出1年的患者預(yù)防心律失常和猝死31精品ppt心臟起搏器再同步化治療

——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms）非藥物治療32精品ppt非藥物治療心臟移植絕對(duì)適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙?難治性心源性休克?明確依賴(lài)靜脈正性肌力藥物維持器官灌注?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)達(dá)成無(wú)氧代謝

連續(xù)限制日常活動(dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI全部治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常33精品ppt護(hù)理評(píng)估1、病史患病與診治經(jīng)過(guò)：有無(wú)冠心病等基礎(chǔ)疾病；有無(wú)呼吸道感染、心律失常、過(guò)分勞累等誘發(fā)原因。目前病情與一般情況：?jiǎn)栐?xún)病人的食欲、飲水量、攝鹽量、睡眠情況，日常生活是否能自理心理—社會(huì)情況：長(zhǎng)久的疾病折磨和心衰反復(fù)出現(xiàn)，常使病人陷入焦急不安、內(nèi)疚甚至對(duì)死亡的恐驚之中。34精品ppt2、身體評(píng)估一般狀態(tài)：生命體征、意識(shí)與精神情況、體位：是否采用半臥位或端坐位。3、試驗(yàn)室及其他檢驗(yàn)；要點(diǎn)了解胸部x線(xiàn)檢驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖。查看血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能血?dú)夥治龀晒?。護(hù)理評(píng)估35精品ppt常用護(hù)理診療︱問(wèn)題1、氣體互換受損與左心衰致肺淤血有關(guān)2、體液過(guò)多與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。36精品ppt護(hù)理措施及根據(jù)1、氣體互換受損休息與體位：病人有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。保持病室平靜、整齊，利于病人休息，合適開(kāi)窗通風(fēng)，但不要讓風(fēng)對(duì)著病人吹。保持大便通暢，防止排便時(shí)過(guò)分用力。氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、降低缺氧性器官功能損害有主要意義。措施有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣吸氧等?？刂戚斠核俣群涂偭浚翰∪硕男r(shí)內(nèi)輸液總量控制在1500毫升為宜。輸液速度20—30滴∕分。37精品ppt2、體液過(guò)多體位：有明顯呼吸困難者予以高枕臥位或半臥位;端坐呼吸者可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。飲食護(hù)理：予以低鹽清淡易消化飲食，少許多餐。限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在5克如下為宜，限制含鈉量高的食品如腌或熏制品、香腸、罐頭食品、海產(chǎn)品等。注意烹飪技巧，可用糖、醋等調(diào)味品以增進(jìn)食欲?？刂埔后w入量